Ожирение оказывает неблагоприятное воздействие почти на каждую систему в организме. Снижение массы тела является основной целью лечения ожирения, поскольку такой подход устраняет или снижает факторы риска и симптомы, связанные с ожирением. Терапевтический эффект от снижения веса находится в прямой зависимости от относительного снижения массы тела. Например, снижение веса на 5–10 % у людей с диабетом 2 типа способствует лучшему контролю за уровнем глюкозы в крови, тогда как снижение веса на 15–25 % способно привести к “ремиссии” диабета. Возможности достижения значительного снижения массы тела обычно ограничивались бариатрической хирургией. Однако появление препаратов для лечения ожирения на основе глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) открыло новую эру в фармакотерапии ожирения, при использовании которой снижение веса в среднем достигает 15–25 % за 1–1,5 года [1].

В первую очередь, целенаправленное снижение веса у людей с ожирением уменьшает объем жировых отложений, но также уменьшает массу тела без жира (МТБЖ). Скелетно-мышечная масса (СММ) составляет около 50 % МТБЖ, тогда как остальная часть МТБЖ включает в себя жидкости, органы и другие ткани тела. Уменьшение МТБЖ вследствие снижения массы тела у людей с ожирением обычно составляет около 25 % от общего снижения массы тела и зависит от исходного состава тела и снижения веса вообще [2]. Существует обратная зависимость между исходной массой жировых отложений в организме и процентом снижения массы тела (от МТБЖ), что может объяснить, почему мужчины, у которых обычно меньше жира в организме (и больше МТБЖ или СММ, чем у женщин [3]), теряют процентно больше МТБЖ и СММ, чем у женщины. Процент снижения веса от МТБЖ напрямую связан с общим снижением массы тела, но влияние этого эффекта ослабляется у лиц с ожирением, а процент снижения массы тела от МТБЖ одинаковый в диапазоне снижения веса 5–35 % [4,5]. Уменьшение МТБЖ в первую очередь приводит к снижению уровня основного обмена, что наблюдается после похудения. Однако основным фактором, ответственным за замедление похудения и последующее увеличение массы тела, является повышенное потребление калорий, а не снижение уровня основного обмена [6].

Уменьшение СММ вследствие снижения веса, опосредовано, в первую очередь, увеличением распада белков мышц, а не уменьшением синтеза мышечного белка. Поэтому такие методы, как тренировки и усиленное потребление белковой пищи, что стимулирует синтез белка, способно смягчить последствия снижения веса, что происходит, в том числе, и за счет СММ/МТБЖ (см. рисунок, панель A). В исследовании, в котором все испытуемые принимали пищу на 50 % богаче белком, чем их предшествующий рацион (с 0,8 до 1,2 г/кг/день), доля МТБЖ в общем снижении веса снизилась на 45 % (при достижении снижения массы тела на 10 %) [7]. Однако в абсолютных цифрах, в среднем, это составило 0,7 кг. Тренировки, в особенности, силовые, могут снизить долю потери МТБЖ, на 50–95 % [8]. Относительный вклад МТБЖ в снижение массы тела не зависит от скорости похудения после начала, когда наблюдается увеличенная потеря водных запасов организма, что детектируется как уменьшение МТБЖ.

При приеме миметиков ГПП-1 происходило выраженное снижение веса и от 25 % до 40 % потерянного веса составляли МТБЖ/сухая мышечная масса (см. рисунок, панель B), что привело к опасениям относительно неблагоприятного воздействия этих препаратов на физические возможности организма и потенциальную астенизацию вследствие лечения. Однако ни в одном из исследований не сообщалось о влиянии потери веса на СММ или объективные показатели физической работоспособности. Маловероятно, что снижение СММ при таком похудении ухудшает физическую работоспособность организма. У лиц с ожирением, как правило, наблюдается большее количество МТБЖ и СMM, чем у худых людей [3], поэтому снижение СMM вследствие снижения массы тела, представляет собой лишь небольшую часть общей СMM организма. Более того, даже несмотря на то, что снижение СMM иногда может приводить к снижению мышечной силы, оно не обязательно оказывает неблагоприятное воздействие на физическую работоспособность. Целенаправленное снижение веса приводит к более выраженному относительному снижению жировой массы в организме, по сравнению с МТБЖ или СMM, поэтому соотношение МТБЖ/СMM к жировой массе увеличивается. Соответственно, несмотря на снижение МТБЖ/СMM, после похудения физическая работоспособность и двигательная функция улучшаются даже у пожилых людей с исходно сниженным процентом МТБЖ и СММ. Кроме того, похудение приводит к улучшению «качества» мускулатуры вследствие снижения интрамиоцеллюлярных и межмышечных триглицеридов и повышения чувствительности мышц к инсулину. Тем не менее, влияние препаратов против ожирения на основе ГПП-1 на МТБЖ способствует интересу в разработке сопутствующей фармакотерапии для смягчения потерь мышечной массы. Исследование 2024 года на мышах, которым вводили препарат на основе ГПП-1, показало, что стимуляция мышечного роста путем блокирования рецептора активина II предотвращает снижение МТБЖ во время похудения, однако не привела к выраженным преимуществам в физической работоспособности или гомеостазе глюкозы, по сравнению с похудением, вызванным лишь миметиками ГПП-1 [9].

Повторный набор веса тела является «ахиллесовой пятой» терапии “модификации образа жизни” у людей с ожирением, и большинство людей, которые теряют вес, впоследствии вновь набирают или всю ту массу, которую потеряли во время похудения, или значительную ее часть. Кроме того, повторный набор веса — обычное явление после похудения вследствие приема препаратов против ожирения, если такая фармакотерапия отменяется; по оценкам, две трети людей, лечившихся препаратами против ожирения на основе ГПП-1, прекращают прием этих препаратов в течение 1 года после начала лечения. Прекращение приема семаглутида (агонист рецептора ГПП-1) или тирзепатида (комбинированный агонист рецептора ГПП-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида) приводит к повторному набору от половины до двух третей веса тела в течение 1 года после возвращения к прежнему образу жизни. Было высказано предположение, что потеря веса и последующий его набор у людей с ожирением может иметь пагубные последствия для состава тела, что основано на краткосрочных исследованиях, в ходе которых было обнаружено более выраженное относительное увеличение жировой массы, по сравнению с МТБЖ в повторно набранном весе, чем в ходе похудения. Предполагается, что повторяющиеся циклы потери и набора веса увеличивают риск ожирения всего организма. Однако эти исследования включали усиленное питание после экспериментальной потери веса у худых людей (как например, в ходе эксперимента по голоданию в Миннесоте) или при кахексии, вызванной соматическим заболеванием (туберкулез, рак). Такие данные неточно отражают повторный набор массы тела после преднамеренного похудения у людей с ожирением, где процентный состав вновь набранного веса почти идентичен составу потерянного веса [10].

Что имеем в итоге?

Фармакотерапия на основе ГПП-1 и бариатрическая хирургия способны значительно снизить массу тела у людей с ожирением. Несмотря на то, что абсолютное снижение МТБЖ/СMM связано с общим похудением, снижение МТБЖ/СMM по отношению к исходному уровню обычно невелико, а относительное снижение МТБЖ/СMM меньше относительного снижения жировой массы, что приводит к улучшению физической работоспособности. Недавние опасения, что выраженное снижение массы тела вследствие приема препаратов на основе ГПП-1, может привести к физической астенизации или саркопении, не подтверждаются данными исследований. Тем не менее, наблюдается выраженная гетерогенность статистических результатов относительно процента МТБЖ и СMM в общем снижении массы тела среди испытуемых в рамках исследований. Это подчеркивает необходимость дальнейших исследований для оценки влияния выраженного похудения на СMM, мышечную силу и физическую работоспособность среди лиц с высоким риском.

Возрастная макулярная дегенерация и диабетическая ретинопатия являются одними из самых распространенных причин снижения зрения и, следовательно, качества жизни. Эти заболевания легко пропустить на их ранних стадиях, поэтому особенно важно научиться правильно диагностировать их. Совместно с экспертами учебного центра «Зрение», мы подготовили небольшой материал, раскрывающий детали этих патологий, а также пообщались с ретинологом Мариной Владимировной Гордеевой, которая рассказала о новшествах в терапии и диагностики. 

Учебный центр «Зрение» в настоящий момент проводит курс «Диагностика и лечение заболеваний сетчатки», где подробно разбираются основные заболевания сетчатки, с которыми сталкивается врач-офтальмолог в повседневной клинической практике. По промокоду «Медач» скидка для записавшихся 10% в течение двух недель (до 20 мая) и далее 5% до 30 декабря 2024.

---

Возрастная макулярная дегенерация

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — хроническое прогрессирующее многофакторное заболевание, поражающее макулярную область сетчатки и являющееся основной причиной потери зрения у людей старшей возрастной группы. В основе патогенеза ВМД лежат хронические дегенеративные процессы в пигментном эпителии, мембране Бруха и хориокапиллярном слое, при которых нарушаются метаболизм витамина А, синтез меланина, продукция базального и апикального экстрацеллюлярного матрикса, транспорт различных веществ между фоторецепторами и хориокапиллярами. В связи с общим старением населения распространенность ВМД растет. На 2020 год от этого недуга по всему миру страдало около 196 миллионов человек, к 2040 году эта цифра будет составлять уже 288 миллионов.

Доказано, что это заболевание ассоциировано с возрастом. Так, у людей 40-50 лет частота встречаемости ВМД составляет примерно 4%. В возрастной группе старше 75 лет ВМД встречается более чем у 45% процентов. К сожалению, в России крупных эпидемиологических исследований распространенности ВМД не проводилось. Известно лишь только, что на 2018 год в РФ было зарегистрировано почти 320000 пациентов с дегенерацией макулы и заднего полюса (более обширная группа заболеваний). Основным фактором риска для этого заболевания является возраст, который повернуть вспять нельзя. Еще одним фактором, повышающим риск развития ВМД является этническая принадлежность. Так, у людей европеоидной расы ВМД развивается в среднем чаще, чем у представителей других рас.

Однако существуют факторы риска развития ВМД, которые можно и нужно профилактировать. Основным модифицируемым фактором является курение. Доказано, что у курящих людей ВМД возникает намного чаще, чем у некурящих. При этом у тех, кто не курит в течение 20 лет, риск развития ВМД возвращается к значениям, характерным для некурящих людей. Помимо ВМД курение также способствует развитию артериальной гипертензии. Сетчатка, как известно, является одним из органов-мишеней при этом заболевании. Профилактика повышенного артериального давления очень важна для предотвращения развития ВМД. Помимо этого, к факторам риска развития ВМД относятся также нарушение липидного обмена и снижение концентрации антиоксидантов в сыворотке крови.

Возрастная макулярная дегенерация классифицируется на четыре категории по AREDS (Age-Related Eyes Disease Study). Данная классификация является академической и принята в основном в клинических исследованиях. AREDS определяет категории ВМД на основе проявления друз, атрофии и неоваскуляризации. Друзы – скопления продуктов метаболизма клеток пигментного эпителия, располагающиеся внеклеточномежду внутренним слоем мембраны Бруха и базальной мембраной пигментного эпителия. Первая категория по AREDS — это отсутствие ВМД. В норме у человека отсутствуют какие-либо изменения, либо встречаются мелкие друзы диаметром меньше 63 микрон. Если же у человека обнаруживаются множественные мелкие друзы, средние друзы диаметром от 63 до 124 микрон или начальные изменения пигментного эпителия сетчатки, то такие изменения относятся ко второй категории, или ранней стадии ВМД. Третью категорию или же промежуточную стадию ВМД характеризуют множество друз среднего размера. По крайней мере должна встречаться как минимум одна крупная друза диаметром от 125 микрон или географическая атрофия, не затрагивающая центральной ямки. Географическая атрофия — это потеря участков ретинального пигментного эпителия. Четвертая категория ВМД по AREDS называется поздней стадией, она характеризуется как минимум одним из следующих проявлений: Наличие географической атрофии, затрагивающей центральную зону глазного дна. Наличие хориоидальной неоваскуляризации с различными проявлениями (отслойкой нейроэпителия или пигментного эпителия, отеком нейроэпителия, геморрагиями, твердыми экссудатами и т.д.). Образование рубцово-атрофических изменений. Помимо классификации по AREDS возрастную макулярную дистрофию в клинической практике разделяют на сухую и влажную формы. Сухая форма является неэкссудативной, а на поздних стадиях становится атрофической. Влажная форма ВМД по-другому именуется экссудативной или неоваскулярной. Сухая форма ВМД встречается у людей намного чаще, чем влажная. При этом влажная форма намного чаще вызывает значительное снижение зрительных функций. Географическая атрофия, затрагивающая центральную зону глазного дна, является исходом сухой формы, а образование рубцово-атрофических изменений — влажной. Важным является то, что на любой стадии развития сухая форма ВМД может осложниться неоваскуляризацией.

Клиническая картина возрастной макулярной дегенерации весьма специфична, однако эта болезнь поначалу может никак себя не проявлять. При ВМД человек не испытывает дискомфорта, а внешний вид глаз никак не изменяется. С прогрессированием заболевания в поле зрения появляется размытое пятно, как будто это место заблюрили. С течением времени может произойти полное выпадение центральных полей зрения. Нужно помнить, что все изменения зрения происходят в центральном участке. Периферическое зрение от этого заболевания не страдает. Поражаться могут как один, так и два глаза. Исследования показывают, что при поражении одного глаза ускоряется поражение парного глаза [Gangnon, R. E., Lee, K. E., Klein, B. E., Iyengar, S. K., Sivakumaran, T. A., & Klein, R. (2015). Severity of age-related macular degeneration in 1 eye and the incidence and progression of age-related macular degeneration in the fellow eye: the Beaver Dam Eye Study. JAMA ophthalmology, 133(2), 125-132.]. С течением времени такие обыденные вещи, как чтение, просмотр телевизора или работа за компьютером становятся все сложнее и сложнее. Помимо этого люди с ВМД так же начинают видеть прямые линии как изогнутые, объекты начинают казаться меньше, чем они есть на самом деле. С учетом того, что заболевание не вызывает дискомфорта, а здоровый глаз может какое-то время компенсировать работу больного, обнаружение человеком заболевания может затянуться. Однако при первых признаках изменения качества зрения стоит незамедлительно обращаться к врачу-офтальмологу.

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия (ДР) — специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение сахарного диабета, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов, до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани. Является одним из проявлений генерализованной микроангиопатии. В настоящее время в мире идет настоящая эпидемия сахарного диабета. По данным Всемирной Организации Здравоохранения количество людей, страдающих от этого заболевания, составляет около 422 миллионов, и эта цифра продолжает расти. При этом темпы роста заболеваемости диабетом в густонаселенных развивающихся странах со средним уровнем дохода опережают таковые в богатых развитых государствах. Диабетическая ретинопатия является одним из самых часто встречающихся осложнений сахарного диабета. Висконскинское эпидемиологическое исследование показало, что при сахарном диабете 1 типа (СД1) длительностью более 20 лет частота встречаемости диабетической ретинопатии составляет более 88%. У больных сахарным диабетом второго типа (СД2) после 15-20 лет болезни распространенности диабетической ретинопатии составляет примерно 65.2%. При этом у людей с некомпенсированным сахарным диабетом ДР встречается в два раза чаще, чем у людей с компенсированным заболеванием.

По результатам глобального метаанализа (в США, Европе, Австралии и Азии) было показано, что у каждого третьего больного СД (34,6%) наблюдалась какая-либо стадия ДР, у каждого десятого (10,2%) была угрожающая потерей зрения форма (пролиферативная диабетическая ретинпатия (ПДР) и/или диабетический макулярный отек (ДМО)). В 2010 г. в мире насчитывалось более 92 миллионов взрослых, имеющих какую-либо ретинопатию, 17 миллионов с ПДР, 20 миллионов с ДМО и 28 миллионов с угрожающей потерей зрения ДР. В 2015 г. 145 миллионов человек имели ДР, в том числе 45 миллионов человек – на стадии, угрожающей потерей зрения. В Российской Федерации в 2016 г. распространенность ДР составила: при СД1 – 38,3% (3805,6 на 10 тысяч взрослых), при СД2 – 15,0% (1497,0 на 10 тысяч взрослых). Структура новых случаев ДР: непролиферативная стадия при СД1 – 71,4%, при СД2 – 80,3%, препролиферативная ДР (ППДР) – 16,4% и 13,8%, соответственно, ПДР – 12,1% и 5,8%, соответственно, терминальная – 0,2% и 0,1%, соответственно. По официальной статистике на 2017 год число пациентов с ДР в Российской Федерации превысило 580000 человек. В большинстве регионов фактическая распространенность ДР превышает регистрируемую по обращаемости в несколько раз.

В основе патогенеза диабетической ретинопатии лежит гипергликемия. Она, как нетрудно догадаться, является постоянным спутником пациентов с СД. Конечные продукты гликирования и активные формы кислорода вызывают повреждение сосудистой стенки и гибель эндотелиальных клеток. Поражению эндотелия сосудов способствует также усиленный ретинальный кровоток, возникающий в условиях гипергликемии (эндотелиальный стресс). Активные формы кислорода и конечные продукты гликирования индуцируют синтез провоспалительных цитокинов и молекул клеточной адгезии. Повышение локальной концентрации этих молекул приводит к миграции лейкоцитов и лейкостазу. Повреждение эндотелия, усиление агрегации элементов крови, активация факторов коагуляции приводят к окклюзии капилляров и ретинальной ишемии, которая запускает повышенную экспрессию эндотелиального фактора роста сосудов (vascular endothelial growth factor – VEGF), что является одним из самых значимых звеньев в патогенезе диабетического макулярного отека и ДР. Открытие шунтов – интраретинальных микрососудистых аномалий (ИРМА) – в ответ на значительное снижение кровоснабжения лишь усугубляет ситуацию, поскольку перераспределяет кровоток в обход неперфузируемой сетчатки.

В настоящее время диабетическая ретинопатия классифицируется на непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную. Непролиферативная ДР характеризуется наличием на глазном дне микроаневризм, ретинальных кровоизлияний и “мягких” (“ватных”) экссудатов. Для препролиферативной стадии ДР характерно наличие хотя бы одного из следующих признаков: умеренные ИРМА хотя бы в одном квадранте, венозные аномалии в двух и более квадрантах, множественные ретинальные геморрагии в четырех и более квадрантах глазного дна. При пролиферативной стадии ДР обнаруживаются неоваскуляризация и/или фиброзная пролиферация диска зрительного нерва и/или сетчатки, преретинальные и/или витреальные кровоизлияния, тракционная или тракционно-регматогенная отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома. Помимо этого для удобства клинической практики существует таблица классификации и клинических проявлений ДР ETDRS (Early Treatment Diaberic Retinopathy Study) [ETDRS Research Group. (1991). Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Ophthalmology, 98(5), 766-785.]. Эта таблица включает в себя 11 уровней тяжести ДР и является самой полной на сегодняшний день. Диабетическая макулопатия, в том числе диабетический макулярный отек возможны на любой стадии диабетической ретинопатии.

У пациентов с диабетической ретинопатией часто отсутствуют жалобы в течение продолжительного периода времени после начала заболевания. При прогрессировании заболевания пациенты с ДР могут отмечать снижение остроты зрения и плавающие помутнения. При преретинальных или витреальных кровоизлияниях пациенты могут жаловаться на резкое снижение остроты зрения, “пятно” или “сетку” перед глазами. При отслойке сетчатки — на снижение остроты и появление “завесы” в поле зрения. Как было сказано выше, у большинства пациентов с СД с течением времени развивается диабетическая ретинопатия. Для профилактики этого осложнения крайне важно проходить постоянные обследования у врача-офтальмолога.

Базовую информацию о патологиях сетчатки должен знать каждый врач, однако очень важно понимать, что в данный момент происходит на острие современной офтальмологии в России. Для этого мы задали несколько вопросов специалисту. Гордеева Марина Владимировна является врачом-офтальмологом, ретинологом, кандидатом медицинских наук и преподавателем онлайн-курса “Диагностика и лечение заболеваний сетчатки” в учебном центре “Зрение”. Марина Владимировна посвятила нас в то, что происходит в диагностике и лечении заболеваний сетчатки сейчас в России, и какие есть перспективы на ближайшее будущее.

1. Что нового в терапии влажной формы возрастной макулярной дегенерации? Какие препараты из наиболее новых уже доступны в РФ, какие можно ожидать?

Несмотря на успехи, достигнутые за последние 20 лет в лечении неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации, основной проблемой в лечении таких пациентов по-прежнему являются частые инъекции, так называемое «бремя» лечения. Поэтому разработка современных препаратов направлена на комбинированные механизмы действия, но самое главное на пролонгированное действие препаратов, что позволит контролировать заболевание при минимальной инъекционной нагрузке. По-прежнему «золотым стандартом» в лечении остается препарат афлиберцепт («Эйлеа»), который мы успешно используем уже около 10 лет. Препарат бролуцизумаб («Визкью») используется в России около трех лет, он показал сопоставимую с афлиберцептом эффективность, однако при его использовании отмечается большее количество воспалительных нежелательных явлений после инъекций. Самый последний новый препарат фарицимаб («Вабисмо») был зарегистрирован в России в начале 2023 года и применяется в клинической практике с августа 2023 года. Из нового мы ожидаем появление препарата афлиберцепт в дозировке 8 мг, который уже зарегистрирован в Европе в январе 2024 года.

2. В линейке препаратов для лечения ВМД появился новый препарат Вабисмо. Это революционный препарат, кардинально меняющий ситуацию в лечении, или очередной аналог Авастина?

Препарат Вабисмо представляет собой биспецифическое моноклональное антитело, которое воздействует на два различных пути ангиогенеза, что отличает его от предшествующих препаратов. Он одновременно связывает фактор роста эндотелия сосудов A, а также ангиопоэтин 2, что дополнительно приводит к стабилизации сосудистой стенки. Предполагается, что такой механизм двойного ингибирования дает более стабильный результат и требуется меньшее количество инъекций. В зарубежных странах опыт применения этого препарата уже около двух лет и опубликованы первые результаты реальной клинической практики. По результатам этих публикаций подтверждается эффективность фарицимаба у первичных пациентов, а также в определенном проценте случаев сообщается о возможности улучшения анатомических и функциональных показателей, а также расширение интервала между инъекциями при переключении с других препаратов. Я не думаю, что этот препарат кардинально изменит ситуацию в лечении, но с его появлением мы в первую очередь рассчитываем на более редкие инъекции. Наш опыт использования Вабисмо в целом положительный. Первое впечатление от препарата хорошее, он эффективен у первичных пациентов, нежелательных явлений не наблюдается, однако возможность в дальнейшем выполнения более редких инъекций с широкими интервалами подлежит дополнительной оценке с течением времени.

3. Есть ли надежда, что ингибиторы ангиогенеза станут более доступными? Есть ли какие-то отечественные разработки? Ведь с момента открытия свойств бевацизумаба («Авастин») в лечении офтальмологических заболеваний ближайших аналогов по доступности так и не появилось.

По мере того, как истекают сроки патентов на оригинальные препараты, в мире начинают разрабатываться и выходить на рынок их биоаналоги. Процесс этот не быстрый. Ведь речь идет не о химическом веществе, как в случае с дженериками, а о биомолекуле. Здесь процесс разработки, производства и испытаний симиляра (аналога) существенно сложнее, дороже и длительнее. В настоящее время на рынок постепенно выходят в основном биоаналоги Ранибизумаба, произведенные в Индии, Южной Корее, Швеции и других странах. Не исключение и Россия, где проходит испытания препарат Лаксолан. При этом мы не наблюдаем снижения цены, она везде сравнима со стоимостью оригинального препарата, Луцентиса, то есть достаточно высока. Думаю, что такое положение вещей сохранится в ближайшем будущем. Кардинально и быстро решить проблему могла бы только регистрация Бевацизумаба (Авастина) для применения в офтальмологии, но это маловероятно.

4. Как продвинулась диагностика в патологии макулярной зоны, в частности в ОКТ?

Совершенствование клинического применения метода ОКТ происходило наряду с прогрессом технического и программного обеспечения. В первую очередь это связано с увеличением скорости сканирования, что обеспечивает высокое разрешение финального изображения. Поэтому большинство так называемых биомаркеров, которые сейчас широко используются в клинике, стали доступны для визуализации именно благодаря увеличению разрешающей способности приборов ОКТ. Прогресс в области программного обеспечения позволяет проводить точный количественный анализ различных параметров, трехмерное моделирование, анфас-визуализацию с выделением структур сетчатки по слоям. На современном уровне анализ результатов ОКТ сводится к идентификации и количественной оценке биомаркеров –объективных показателей состояния сетчатки, которые могут быть воспроизводимо измерены. На основании оценки биомаркеров по данным ОКТ решаются клинические задачи диагностики, дифференциальной диагностики, прогноза и оценки результатов лечения заболеваний сетчатки.

5. Когда мы сможем делегировать искусственному интеллекту скрининг патологии глазного дна? Что на очереди будет первым? Как вы себе это можете представить, если пофантазировать?

Два года назад мы не могли представить такого скачка искусственного интеллекта в нашей жизни, а это лишь говорит о том, что делегировать задачи диагностики можно будет очень скоро. В первую очередь это касается диабетической ретинопатии, таких пациентов очень много. Искусственный интеллект сможет фильтровать пациентов на наблюдение/укол/лазер. Фантазировать не нужно, уже существуют такие платформы, но пока для их корректной работы все еще нужен врач. Думаю, на начальных этапах искусственный интеллект будет помогать врачу, то есть будет интегрирован в ОКТ, фундус камеры и т.д. Ну а потом все роботизированное станет лучше, искусственный интеллект захватит мир и тут вариант либо, как в фильмах Джеймса Кэмерона, либо как у Уилла Смита в фильме «Я робот».

6. Какие заболевания сетчатки можно назвать самыми «недооцененными»? Т.е. для которых наиболее часто характерны ошибки в дифдиагнозе.

Самые распространенные ошибки, пожалуй, касаются неоваскуярной формы возрастной макулярной дегенерации, а именно дифференциального диагноза между «сухой» и «влажной» формой. В данном случае чаще происходит гипердиагностика, когда при друзеноидных отслойках пигментного эпителия ставится диагноз «влажной» формы и назначаются интравитреальные инъекции. Также может быть затруднительна дифференциальная дагностика с центральной серозной хориоретинопатией и в некоторых вариантах с вителлиформными дистрофиями по типу болезни Беста. Еще могут оставаться недооцененными окклюзионные поражения сетчатки на микрососудистом уровне, такие например как парацентральная острая срединная макулопатия, острая макулярная нейроретинопатия. Это связано с тем, что без дополнительных методов обследование на глазном дне эти изменения могут даже не визуализироваться. Только грамотный анализ снимков ОКТ позволяет правильно поставить диагноз. Еще одна группа заболеваний сетчатки пахихороидного спектра также может быть недиагностирована без ОКТ высокого разрешения и данных аутофлюоресценции, а тактика ведения и лечения таких пациентов может отличаться от подходов при возрастной макулярной дегенерации.

7. Население планеты стареет, и с ним увеличивается частота встречаемости заболеваний сетчатки. Готова ли офтальмология к такому глобальному вызову?

Современная офтальмология достигла значительных успехов в разработке эффективных методов диагностики и лечения заболеваний сетчатки. Чтобы справиться с закономерным и очевидным ростом числа пациентов необходимо продолжать исследования и разработку новых методов лечения, а также улучшать доступность офтальмологической помощи для всех слоев населения. Важно также обратить внимание на профилактику заболеваний сетчатки. Проведение регулярных обследований органа зрения и поддержание здорового образа жизни могут снизить риск развития этих заболеваний. Для того, чтобы современная офтальмология могла справиться с глобальными вызовами, необходимо продолжать исследования, разработку новых методов лечения и повышать осведомленность населения о важности здоровья глаз.

8. Известно, что для лечения многих заболеваний сетчатки группа препаратов ингибиторов ангиогенеза используется off-label. Предполагается ли расширение показаний для уже имеющегося спектра препаратов? В чем здесь проблема «сложности»?

Для регистрации каждого нового показания по применению ингибиторов ангиогенеза необходимо проведение рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), что требует временных и финансовых затрат. В первую очередь исследовательские проекты проводятся и финансируются для социально значимых заболеваний, оказывающих высокую нагрузку на систему здравоохранения. Фармакологические компании не всегда готовы вкладывать средства в проведение РКИ и регистрацию дополнительных показаний, если это не обусловлено экономической эффективностью. Однако по мере проведения таких исследований для подтверждения эффективности препарата при той или иной патологии, новые показания могут быть добавлены в инструкцию. Так, например, для препарата Вабисмо на данный момент зарегистрировано два показания (неоваскулярная возрастная макулярная дегенерация и диабетический макулярный отек), однако в ближайшем будущем ожидается регистрация нового показания для лечения постокклюзионного макулярного отека.

9. Существуют ли способы лечения атрофии сетчатки? В частности географической атрофии?

В развитии географической атрофии важную роль играет система комплемента. Считается, что белки C3 и C5 системы комплемента являются идеальными мишенями для терапевтического ингибирования при лечении атрофической формы возрастной макулярной дегенерации. Созданы препараты-ингибиторы компонентов системы комплемента для интравитреального введения пегцетакоплан (ингибирует компонент С3) авацинкаптад пегол (ингибирует компонент С5), которые успешно прошли клинические испытания и одобрены в зарубежных странах. Препараты вводятся интравитреально в ежемесячном режиме. Однако их действие направлено лишь на предотвращение прогрессирования имеющейся атрофии, при этом не приводит к улучшению зрительных функций. И тут сложность заключается в том, что при экстрафовеальном расположении атрофии острота зрения пациента может оставаться полностью сохранной, поэтому в реальной практике убедить пациента в необходимости длительного многоэтапного дорогостоящего лечения не так просто. Возможно, реальным кандидатом на такое лечение является пациент, у которого на одном глазу уже произошло значительное снижение зрения в результате атрофии, а на втором глазу пока зрительные функции пока сохраня их, но риск его снижения существует в результате прогрессирования экстрафовеального участка атрофии. В таком случае мотивация пациента к лечению и комплаэнс будет намного выше. В России данная группа препаратов пока не зарегистрирована.

10. Появились ли способы лечения наследственных дистрофий сетчатки? Доступны ли в России генные препараты?

В последнее время настоящим прорывом стало создание таргетных генных препаратов для лечения наследственных заболеваний сетчатки, которые до недавнего времени считались неизлечимым, и в исходе могла наступать полная слепота. В России уже доступен и применяется на практике препарат генной инженерии на основе аденоассоциированного вируса воретиген непарвовек (Luxturna). Он разработан для лечения наследственных дистрофий сетчатки, вызванных мутациями в гене RPE65, а именно врожденного амавроза Лебера (2 тип) и пигментного ретинита (20 тип). Препарат вводится однократно под сетчатку в ходе витреоретинального хирургического вмешательства. Механизм действия заключается в доставке нормальной копии гена RPE65 непосредственно в клетки сетчатки, это приводит к восстановлению нормальной продукции необходимого белка и восстановлению зрительного цикла. Критерием отбора пациентов для введения препарата является подтвержденная биаллельная мутация в гене RPE65 по результатам генетического тестирования. Кроме того, по определённым критериям по данным ОКТ и периметрии оценивается жизнеспособность клеток сетчатки. В России на данный момент существует три центра терапии – НМИЦ глазных болезней имени Гельмгольца (Москва), НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова в Москве и Санкт-Петербурге. В 2021 году создан фонд поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими заболеваниями «Круг добра», из средств которого финансируется закупка данного препарата для детей до 18 лет, для взрослых пациентов средства поступают из региональных бюджетов. В России уже получили этот препарат 22 ребенка и 2 взрослых, опубликованы первые результаты такого лечения, которые демонстрируют улучшение зрительных функций и расширение полей зрения.

Согласно новым данным Ruminococcus gnavus, живущий в кишечнике, может вызывать печеночную энцефалопатию, стимулируя синтез нейротоксичных моноаминов и у части пациентов с циррозом. Это открытие позволяет по-новому взглянуть на терапию данного состояния, а также использовать особенности взаимодействия макроорганизма с этим микробом в качестве прогностического биомаркера.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) является серьезным осложнением цирроза, однако в течение десятков лет выяснение точных механизмов патогенеза ПЭ представляло трудную задачу для исследователей. Это тормозило инновационный процесс в прогнозировании, мониторинге и терапии этого инвалидизирующего состояния. Несколько современных клинических исследованиях ПЭ были сфокусированы на терапии гипераммониемии, однако у многих пациентов с ПЭ содержание аммиака является нормальным или лишь незначительно повышенным, а эффект от применения препаратов, снижающих уровень аммиака, часто не соотносится с клиническими первичными конечными точками [1,2]. В своей статье для Nature Medicine Хэ с соавт. [3] описывают методику, которая определяет новый потенциальный механизм ПЭ (рис. 1), что открывает потенциал для дальнейших исследований в области разработки биомаркеров и лекарственных средств.

Авторы воспользовались метагеномными данными стула, полученными от нескольких когорт пациентов с циррозом печени, для систематического анализа нейротоксического потенциала нескольких метаболических путей. В конечном итоге было обнаружено выраженное усиление синтеза моноаминов. Дальнейший скрининг показал, что фермент фенилаланиндекарбоксилаза (ФДК), полученный из кишечной бактерии R. gnavus, является ключевым в процессе синтеза моноаминов, а содержание этого фермента повышено у пациентов с циррозом. В серии хорошо контролируемых экспериментов на мышах высокая активность ФДК была выявлена только у грызунов с циррозом, кишечник которых был колонизирован R. gnavus. У этих же мышей наблюдались повышенное накопление в мозге ключевого метаболита ФДК фенилэтиламина (ФЭА), стимулированное ФЭА разбухание астроцитов и нейровоспаление. Также, мыши демонстрировали поведение, характерное для ПЭ. 80 % ФЭА метаболизируется в печени, и, следовательно, нарушение функции печени приводит к повышению системной концентрации этого метаболита и его накоплению в мозге. Авторы подтвердили результаты в клинических условиях: у людей с ПЭ наблюдалось более высокое содержание R. gnavus в фекалиях, увеличение экспрессии гена PDC (кодирует ФДК) и увеличение содержания ФЭА в сыворотке, что подтверждает гипотезу о том, что синтез моноаминов, вызванный R. gnavus, играет роль в развитии ПЭ.

Эта гипотеза не совсем нова. Еще десятки лет назад ученые интересовались нарушением регуляции моноаминов, рассматривая его как потенциальный механизм патогенеза ПЭ. Результаты вскрытий свидетельствовали, что у людей с циррозом печени были повышены уровни МАО-Б (фермента, ответственного за элиминацию моноаминов, в том числе и ФЭА) в мозге [4]. Возможно, повышение уровня МАО-Б в мозге явилось компенсаторным механизмом при высокой концентрации ФЭА. Насколько известно, применение ингибиторов МАО, антидепрессантов первого поколения, никогда не подвергалось систематическому анализу у пациентов с циррозом. Теоретически эти препараты должны ингибировать МАО-Б, что приведет к еще более высокому содержанию ФЭА, и, следовательно, можно было бы ожидать, что они ухудшат течение ПЭ.

В клинической практике наблюдается следующее: после установки трансюгуляторного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS) при рефрактерном асците или варикозном кровотечении у 30–50 % пациентов с циррозом разовьется ПЭ. Однако предсказать, у кого именно, сложно. Некоторые клинические факторы, такие как пожилой возраст, саркопения, гипонатриемия и тяжесть заболевания печени, являются предрасполагающими к развитию пост-TIPS ПЭ, однако точность прогноза несовершенна [5]. В качестве биомаркеров пост-TIPS ПЭ рассматривались содержание аммиака в сыворотке, клинические шкалы и нейропсихиатрические тесты, однако успех их применения оказался умеренным [5,6]. Применение более точного прогностического биомаркера способно повысить эффективность профилактического лечения ПЭ после TIPS, что в настоящее время не введено в клинические рекомендации [5]. Исследование Хэ с соавт.[3] предполагает, что ФЭА может быть новым многообещающим прогностическим биомаркером; авторы провели корректировку с учетом сопутствующих переменных и обнаружили, что высокие исходные уровни ФЭА были связаны с 7-кратным повышением риска пост-TIPS ПЭ [3]. Однако недавнее исследование побочных метаболических изменений после установки TIPS не привело к обнаружению существенных изменений уровней ФЭА, а также связи между ФЭА (или другими моноаминами) и развитием пост-TIPS ПЭ [7]. Учитывая эти неоднозначные результаты, использование ФЭА в качестве биомаркера потребует обширной оценки и валидации — в том числе, стандартизации на нескольких участках для обеспечения минимальной вариабельности от теста к тесту и валидации предсказательной способности во внешних когортах — прежде чем его можно будет считать действительным прогностическим биомаркером пост-TIPS ПЭ. Если его валидировать как простой биомаркер анализа крови, ФЭА будет обладать рядом практических преимуществ, по сравнению с другими биомаркерами.

Помимо того, что они являются потенциальными прогностическими биомаркерами для ПЭ, R. gnavus, ФДК и ФЭА являются потенциальными терапевтическими мишенями. Хэ с соавт.[3] обнаружили, что ингибирование ФДК или ФЭА у мышей обращает вспять каскад нейротоксических событий и смягчает клинические эффекты [3]. Ученые также отмечают, что ФЭА и дофамин структурно схожи и, как таковые, могут конкурентно связываться с рецепторами друг друга. Поэтому, возможно, что прямой ингибитор ФЭА также будет ингибировать дофамин, что приведет к депрессии или паркинсонизму у пациентов. Хэ с соавт.[3] не сообщили о влиянии ингибирования R. gnavus, ФДК или ФЭА на дофаминовую систему и активацию его рецепторов. Будущая работа по пониманию связи между влиянием на ФДК и/или ФЭА и активацией дофаминового пути невозможна без дальнейших исследований.

Важно отметить, что существующие препараты могут быть нацелены на этот новый механизм ПЭ. Структурное сходство между ФЭА и дофамином также означает, что вполне вероятно, что препараты для лечения болезни Паркинсона, которые усиливают выработку и высвобождение дофамина в мозге, могут оказаться конкурентами с ПЭА и подавлять его эффекты. Ранее было показано, что флумазенил, антагонист бензодиазепиновых рецепторов, используемый в клинической практике для устранения передозировки бензодиазепинов, повышает уровень моноаминов в мозге, в том числе и метаболита дофамина, а также устраняет нарушение двигательной активности в крысиной модели ПЭ [8]. Однако клинические доказательства по флумазенилу только низкой степени достоверности, подтверждающие краткосрочную пользу при лечении ПЭ [9]. Возможно, что для категорий людей с ПЭ, отобранных по проверенным биомаркерам, может быть достигнута польза от вышеуказанных методов лечения.

Важно отметить, что путь синтеза моноаминов, связанный с ПЭ, может быть более значимым фактором у некоторых пациентов, чем у других. В широкой популяции пациентов с ПЭ наблюдается неоднородность в клинической картине ПЭ, в составе микробиома и функциональных профилях, а также в восприимчивости к лечению. Например, R. gnavus более распространен у пациентов с ПЭ, которые клинически не реагируют на рифаксимин (антибиотик, используемый в лечении ПЭ) [10]. Пациенты, у которых путь синтеза моноаминов посредством R. gnavus является основной причиной ПЭ, могут не так хорошо реагировать на терапию, нацеленную на другие пути патогенеза ПЭ, и поэтому могут нуждаться в индивидуализированной таргетной терапии. Будущие исследования должны также изучить факторы, способствующие пролиферации R. gnavus у лиц с циррозом, на основании чего возможно формирование стандартов профилактической терапии (например, диеты или других методов, влияющих на микробиом).

Таким образом, ПЭ, по меньшей мере у некоторых категорий пациентов, может быть результатом синтеза моноаминов бактериями R. gnavus. Изложенные выше данные являются на сегодняшний день наиболее убедительным доказательством этого патологического пути, и необходимо проведение дальнейших исследований, чтобы понять, возможно ли по итогам изучения этого пути выявить полезные прогностические клинические биомаркеры или направления терапии.

Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных респираторных заболеваний неинфекционной природы, поражающим как детей, так и взрослых. Под эгидой GINA (Глобальной инициативы по бронхиальной астме) 7 мая 2024 года отмечается Всемирный день борьбы с астмой. На сегодняшний день наблюдается рост заболеваемости, причем высокие показатели характерны для развитых и развивающихся стран. Это связано с количественным и качественным разнообразием специфических агентов, окружающих нас как в обычной повседневной жизни, так и на работе.

В последние десятилетия значительно растет число медицинских работников, заболевших бронхиальной астмой вследствие воздействия аллергенов латекса, которые присутствуют в перчатках и других предметах, изготовленных из натурального каучука (от 1,5 до 9,0 случаев на 100 работников), а также — антибиотиков и целого ряда веществ сенсибилизирующего свойства [2].

В настоящей статье будут подробнее рассмотрены формы профессиональной бронхиальной астмы, которые связаны с непосредственным контактом с вредными производственными факторами.

Введение

Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных респираторных заболеваний, поражающее как детей, так и взрослых. В России на 2022 год, по данным эпидемиологического исследования, насчитывалось 1,591 млн. человек с диагнозом БА (на 2021 год — 1,569 млн.), из них подростков 15–17 лет — 84 тыс. и детей от 0 до 14 лет — 229 тыс. [1]. Таким образом, заболеваемость бронхиальной астмой представляет собой актуальную проблему.

В развитии астмы играют роль как внутренние факторы (в первую очередь — генетическая предрасположенность), так и факторы окружающей среды, в том числе — производственные, с которыми связано около 25 % случаев астмы у взрослых. В основном случаи заболевания регистрируются среди лиц, работающих в контакте с органической пылью (растительного и животного происхождения), лабораторными животными, протеолитическими ферментами и детергентами (бытовая химия). Воздействие различных специфических агентов запускает те или иные механизмы развития астмы. В связи с этим выделяются разные фенотипы (формы) ПБА.

Общее представление

Согласно определению, профессиональная бронхиальная астма (ПБА) — это заболевание, которое характеризуется ограничением проходимости дыхательных путей для воздушного потока с развитием воспаления в ответ на воздействие специфических агентов, присутствующих на рабочем месте в виде пыли, газов, аэрозолей или веществ токсико-аллергенного действия, и никак не связанное с раздражителями и аллергенами вне рабочего места [2].

Вредный производственный фактор (ВПФ) — это производственный фактор, воздействие которого на работника может привести к заболеванию (ст. 209 «Трудового кодекса Российской Федерации» от 30.12.2001 № 197-ФЗ).

ПБА может представлять собой как заболевание, возникшее de novo впервые на рабочем месте, так и «астму, агравированную условиями труда» — то есть изначально не связанную с профессией и развившуюся задолго до контакта с ВПФ. Такая форма астмы возобновляется и усиливается после начала работы на определенных местах.

Таким образом, специфические агенты могут служить:

— индукторами развития ПБА, или сенсибилизирующими веществами

и

— триггерами, которые провоцируют обструкцию дыхательных путей без развития их воспаления у лиц с имеющейся неспецифической гиперреактивностью бронхов, — веществами раздражающего действия.

Индукторы, в свою очередь, делятся на

— сенсибилизирующие вещества с высокой молекулярной массой (ВВММ) — более 500 дальтон, обычно это белки или гликопротеины биологического происхождения;

— сенсибилизирующие вещества с низкой молекулярной массой (ВНММ) — менее 5000 дальтон, представленные естественными или синтетическими соединениями [2].

На этом основана классификация этиологический факторов ПБА (таблица 1)

Таблица 1. Классификация этиологических факторов профессиональной астмы.

Фенотипы ПБА

По клиническим рекомендациям в зависимости от патогенеза выделяют следующие фенотипы (формы) ПБА:

1. иммунную, IgЕ-опосредованную (возможно и участие IgG) астму вследствие контакта с ВВММ и некоторыми ВНММ с латентным периодом сенсибилизации;
2. неиммунную (ирритативную) астму вследствие контакта с ВНММ без латентного периода (в отдельных случаях возможен латентный период)
3. Синдром реактивной дисфункции дыхательных путей (СРДДП) – неиммунную острую ирритативную с коротким периодом развития вследствие ингаляции токсических аэрозолей в высоких концентрациях.Международная аббревиатура — RADS (Reactive airway dysfunction syndrome);
4. смешанную астму вследствие воздействия аллергенов и ирритантов с верификацией ведущего патогенетического механизма.

Иммунная ПБА

Эта форма астмы наиболее распространена и составляет более 90 % от всех случаев ПБА. В этом случае специфическими агентами выступают и ВВММ, и ВНММ.

Высокомолекулярные вещества являются полноценными антигенами (АГ) и активируют реакцию гиперчувствительности I типа (IgЕ-опосредованную).

Низкомолекулярные агенты же представляют собой гаптены, которые, попадая в организм, связываются с белками-конъюгантами, в результате чего образуется полный аллерген, который также может запускать иммунологические реакции (рисунок 1).

Рисунок 1. Патогенез астмы. Презентация АГ с последующей дифференцировкой Т-лимфоцитов, высвобождением цитокинов и синтезом IgE.

Бронхиальная гиперреактивность здесь мягче и течение легче, чем при неиммунной форме. При этом реакция развивается ускоренно, после короткого времени воздействия агента, и связана с быстрым высвобождением гистамина («быстрое высвобождение — быстрое выздоровление»).

Из ВВММ наиболее частыми агентами, вызывающими аллергическую форму ПБА, являются аллергены животного происхождения, представленные продуктами жизнедеятельности млекопитающих, а также зерновые культуры, мука, натуральный каучуковый латекс, детергенты и комбикорм. К низкомолекулярным веществам здесь, как и в случае неиммунной формы, относятся диизоцианаты (используются в производстве полиуретанов, пластика), триметиловый ангидрид (применяется при изготовлении эпоксидных смол, акрилатов, красок), соли платины, кобальт, хром и никель (используются при обработке драгметаллов) (рисунок 2).

Рисунок 2. Наиболее распространенные ВВММ и ВНММ, провоцирующие развитие ПБА

Также есть данные о том, что существует зависимость реакции от дозы, то есть развития IgE-опосредованной профессиональной астмы от уровня воздействия ВПФ. Именно это лежит в основе формирования гигиенических нормативов условий труда в виде предельно допустимых концентраций того или иного вещества.

Ирритантная/неиммунная форма ПБА

Когда участие специфического сывороточного IgE не удается обнаружить и человек работает на производстве с сенсибилизаторами низкой молекулярной массы, следует предположить неиммунный фенотип астмы.

Первый отчет о воздействии диизоционатов на респираторный тракт с последующим развитием астмы был написан в 1951 году Фуксом и Валаде. При этом основную роль играют именно летучие формы изоцианатов, в то время как твердые формы редко вызывают заболевание. Патогенез по сей день до конца не ясен, однако предполагается участие альтернативных патогенетических механизмов, таких как врожденные иммунные реакции, повреждение эпителия, ремоделирование стенки дыхательных путей, окислительный стресс и нейрогенное воспаление [3].

Синдром реактивной дисфункции дыхательных путей

СРДДП — остро развившееся ирритантная форма астмы, представляющая собой массивное поражение эпителия слизистой оболочки бронхов, в основе которого лежит окислительный стресс и прямое механическое воздействие химическими агентами. Вслед за этим развивается нейрогенное воспаление из-за обнажения нервных окончаний, происходит увеличение проницаемости легких и ремоделирование эпителия дыхательных путей. Основными характеристиками такого фенотипа являются первичное возникновение симптомов астмы в течение 24 часов после воздействия высоких концентраций раздражающих газов, паров, дыма, токсических аэрозолей с персистенцией симптомов от нескольких дней до трех и более месяцев [2]. При этом исключаются другие легочные заболевания, которые могли бы вызвать похожую клиническую картину.

Наиболее частыми агентами, способными вызывать СРДДП, являются газы (хлор, диоксид серы, оксид азота), кислоты (уксусная, соляная, фтористоводородная), щелочи (аммиак, гидразин), растворители.

Заключение

Профессиональная бронхиальная астма имеет удельный вес в производственных заболеваниях респираторного тракта и входит в группу самых распространенных заболеваний дыхательной системы. С увеличением количества заводов растет и уровень заболеваемости, в дальнейшем происходит инвалидизация больных. Настоящая статья дает краткое представление о формах ПБА и основных веществах, способных вызвать развитие или обострение астмы.

Литература

1. Бронхиальная астма. Клинические рекомендации. – 2024.
2. Профессиональная бронхиальная астма. Клинические рекомендации. FedClinRekProfAstma.pdf (amt-oha.ru)
3. Tiotiu A. I. et al. Progress in occupational asthma //International journal of environmental research and public health. – 2020. – Т. 17. – №. 12. – С. 4553.
4. Brooks S. M. Understanding RADS //J Clin Cases Rep. – 2020. – Т. 3. – №. 4. – С. 126-138.
5. Roio L. C. D. et al. Work-related asthma //Jornal Brasileiro de Pneumologia. – 2021. – Т. 47. – С. e20200577.

Pseudomonas aeruginosa является причиной 14,3 % внутрибольничных инфекций кровотока у пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ) [1]. В 2020 году в Европе устойчивость к пиперациллину-тазобактаму, цефтазидиму, карбапенемам, фторхинолонам и аминогликозидам регистрируется в 9,4–19,6 % случаев инфекций кровотока, вызванных P. aeruginosa, при этом общий уровень устойчивости ко всем этим противомикробным препаратам составил 12,1 % [2]. Устойчивая к карбапенемам P. aeruginosa (CRPA) была отнесена к возбудителям из списка ВОЗ бактериальных патогенов 2024 года со статусом «наивысшего приоритета». Гены карбапенемаз были обнаружены в 22 % из 972 штаммов, выделенных от пациентов, инфицированных CRPA [3], со значительными вариациями в зависимости от географического распространения: от 2 % в США, 2–37 % в странах Европы [4] и 30–60 % в Южной и Центральной Америке, Австралии, Китае и на Ближнем Востоке [3].

Цефтолозан–тазобактам (“Зербакса”), цефтазидим–авибактам (“Завицефта”), имипенем–релебактам–циластатин (“Джорелимпа”) и цефидерокол (“Фетроя”) являются основными противомикробными препаратами, рекомендуемыми для лечения тяжелых инфекций, вызванных P. aeruginosa, устойчивых к карбапенемам [5,6]. Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных заболеваний рекомендует терапию цефтолозан–тазобактамом, когда он активен in vitro [6], а Американское общество инфекционистов (IDSA) предлагает использовать либо цефтолозан–тазобактам, либо цефтазидим–авибактам, либо имипенем–циластатин-релебактам [5].

В качественно проведенном ретроспективном многоцентровом исследовании с попарно подобранными когортами Райан К. Шилдс с соавт. [7] показали, что применение цефтолозана-тазобактама связано с лучшим клиническим успехом, чем использование цефтазидим-авибактама среди пациентов с пневмонией или бактериемией, вызванной in vitro чувствительной CRPA (скорректированное отношение шансов [ОШ] 2,07 [95 % ДИ, 1,16–3,70]), что выяснили исследователи с доступом к информации о распределении участников (демаскированные). К сожалению, этот результат не был связан со снижением смертности или уменьшением резистентности.

Был проведен тщательный анализ. В процессе подбора рассматривались особенности медицинских центров [где лечились испытуемые], типы инфекции, время до старта лечения и основные факторы тяжести течения болезни. Авторы провели различные скорректированные анализы и анализы подгрупп, согласно которым наблюдаемые результаты не были связаны с приемом ненадлежащих доз антибиотиков или с комбинированной терапией. Авторы признали ограничения, связанные с ретроспективным характером исследования и оставшимися факторами, искажающими результаты. Кроме того, в исследование были включены пациенты за период в 7 лет, при этом количество назначений цефтолозана–тазобактама превышало количество назначений цефтазидима–авибактама с 2016 по 2019 год. В скорректированном подтверждающем анализе для несопоставленных групп было выявлено статистически значимое взаимодействие между временным периодом и использованием цефтолозана–тазобактама. Несмотря на то, что пациенты с инфекцией SARS-CoV-2 в течение последних 90 дней [проведения исследования] были исключены, отделения интенсивной терапии в 2020 году были, как правило, переполнены, что позволяет предположить, что стандарты оказания помощи не оставались постоянными в периоды сверхурочной работы.

Преимущество применения цефтолозана–тазобактама было отмечено только у пациентов с пневмонией, что говорит о том, что фармакокинетический–фармакодинамический профиль цефтазидима–авибактама является недостаточно оптимальным для инфекций легких. На основе данных фармакокинетики в плазме видно, что как цефтазидим–авибактам, так и цефтолозан–тазобактам способны с высокой вероятностью достигнуть своей мишени. Однако одно возможное различие между двумя комбинациями заключается в том, что, в то время как эффекты цефтолозана не зависят от ингибитора бета-лактамазы для проявления своей активности против мультирезистентной P. aeruginosa, цефтазидиму требуется авибактам для поддержания эффективности против продуцирующей цефалоспориназу или β-лактамазу P. aeruginosa. Хотя концентрации цефтазидима в крови и жидкости эпителиальной выстилки (ЖЭВ) хорошо известны у тяжелобольных пациентов в виде соотношения общей или несвязанной концентрации плазмы к ЖЭВ, составляющей около 40 %, этого нельзя сказать про авибактам [8]. Учитывая, что порог чувствительности для цефтазидима-авибактама в 8 мг/л был установлен при фиксированной концентрации авибактама 4 мг/л [9], авторы предполагают, что свободная концентрация авибактама превышает 4 мг/л в легких. Учитывая, что наблюдаемая общая концентрация в ЖЭВ у здоровых людей была менее 4 мг/л спустя 4 часа в более чем 50 % случаев [9], эта гипотеза осталась непроверенной для тяжелобольных пациентов с пневмонией.

При сравнении обоих препаратов следует также учитывать, что ИВЛ-ассоциированная пневмония часто является мультимикробной, и что цефтазидим-авибактам также активен против хромосомных β-лактамаз, β-лактамаз расширенного спектра, карбапенемаз Klebsiella pneumoniae и Enterobacterales, продуцирующих OXA-48. Хотя цефтазидим-авибактам неэффективен против металло-β-лактамазопродуцирующих P. aeruginosa, он остается эффективным против штаммов, продуцирующих не-металло (сериновые) бета-лактамазы (распространенных в Латинской Америке и Китае), и штаммов, продуцирующих β-лактамазу расширенного спектра (в Гвиане) [3].

P. aeruginosa известна своей впечатляющей способностью накапливать механизмы резистентности, такие как: снижение экспрессии внешних мембранных поринов, повышение экспрессии эффлюксных насосов семейства RND (resistance-nodulation division), усиленно продукцировать псевдомонадные цефалоспориназы (pseudomonal-derivated cephalosporinases), и модифицировать пенициллинсвязывающие белки. В исследовании Шилдс с соавт. [7] резистентность регистрировалась у 22 % и 23 % пациентов после лечения цефтолозан-тазобактамом и цефтазидимом-авибактамом, соответственно. Этот результат контрастирует с исследованием, проведённым в трех центрах из системы здравоохранения Джона Хопкинса [10], в ходе которого у 186 пациентов, лечившихся от P. aeruginosa, была обнаружена резистентность, степень которой была выше для цефтолозана-тазобактама, чем для цефтазидима-авибактама (38 % против 25 %; скорректированное ОШ 1,89 [95 % ДИ 0,98–4,88]). Этот вывод был сделан на основании связи с мутациями генов цефалоспориназ, которые чаще наблюдаются при приеме цефтолозана-тазобактама, чем цефтазидима-авибактама [10].

В исследовании Шилдс с соавт. [7] клинический показатель успешности лечения пневмонии составил всего 63 % для цефтолозана–тазобактама и 51 % для цефтазидима–авибактама. Это говорит о том, что обе комбинации недостаточно эффективны, и свидетельствует о неудовлетворительном лечении CRPA. Медианное время выписки рецепта активного [in vitro] лекарственного средства составляло 65 часов в обеих группах. Эта задержка связана с тем, что идентификация CRPA молекулярными методами невозможна (последними можно обнаружить только β-лактамазы), а также с временем на получение результатов посева на чувствительность к антибиотикам. Задержка в назначении эффективного лечения подчеркивает необходимость более быстрого фенотипического определения чувствительности к антибиотикам при тяжелых инфекциях CRPA. Более того, медианная продолжительность терапии в 9,1 дней (межквартильный размах 6,3–13,3) для группы цефтолозана–тазобактама и 8,1 дня (6,1–12,6) для группы цефтазидима–авибактама также может быть поставлена ​​под сомнение. В многоцентровом рандомизированном открытом исследовании [11] в 186 случаях ИВЛ-ассоциированной пневмонии P. aeruginosa короткая продолжительность лечения (8 дней) оказалась не менее эффективной, чем 15-дневный курс терапии применительно к комбинированной первичной конечной точке, коей являлась смертность и рецидивирующая инфекция: в группе 8-дневного курса лечения — 35,2 %, а в группе 15-дневного лечения — 25,5 %. Этот результат был обусловлен рецидивом ИВЛ-ассоциированной пневмонии P. aeruginosa в отделении интенсивной терапии, который наблюдался у 9,2 % пациентов в группе 15-дневного курса, по сравнению с 17 % в 8-дневной группе [11]. Напротив, по результатам другого исследования, возникновение резистентности к цефтолозану-тазобактаму или цефтазидиму-авибактаму чаще происходило при более длительном, чем при более коротком курсе лечения (15 дней по сравнению с 10 днями) [10].

Наконец, предметом дискуссий является использование двойной антибиотикотерапии вместо монотерапии [6]. Хотя двойная терапия не рекомендуется IDSA [5], два исследования приводят доводы в пользу использования двух активных лекарственных средств у пациентов с наиболее тяжелыми инфекциями P. aeruginosa. В одном исследовании у пациентов с септическим шоком, вызванным инфекцией P. aeruginosa, применение двойной антибиотикотерапии привело к снижению 30-дневной смертности по сравнению с монотерапией, после корректировки с учетом сопутствующих факторов [12]. В другом исследовании [13] среди 98 пациентов с септическим шоком, вызванным инфекциями кровотока P. aeruginosa, при сравнении эмпирической терапии двумя и одним антибиотиком, монотерапия была единственным фактором, ассоциированным с повышенной смертностью (скорректированное отношение шансов 0,30 [95 % ДИ 0,12–0,71]) [13].

В заключение, исследование Шилдс с соавт. [7] поддерживает использование цефтолозана–тазобактама вместо цефтазидима–авибактама в качестве первой линии терапии против CRPA с зафиксированной восприимчивостью к цефтолозану–тазобактаму в странах, где риск развития инфекции P. aeruginosa, продуцирующей карбапенемазы, низок. Это исследование также показывает, что старт эффективной терапии тяжелой карбапенем-резистентной инфекции P. aeruginosa часто запаздывает и является недостаточно рациональным, особенно для пневмонии, что требует дальнейшего пересмотра.

Скачать PDF

Φαρμάκων (фармакон) — в древнем писании означало чародейство, в котором полагалось каяться наряду с убийством и блудом. С тех пор прошло немало времени, и всякая магия практически перестала существовать, как только человечество смогло выяснить причины и механизмы ранее необъяснимых явлений. Постепенно чудо излечения от недугов перешло в обычное ремесло и появилось φάρμακον — лекарство, а вместе с этим и наука о нем — фармакология. Сейчас фармакология представляет из себя одну из самых динамично развивающихся областей медико-биологического знания. Это и неудивительно: большая часть фундаментальных исследований в конечном счете направлена на то, чтобы найти (или улучшить) лечение того или иного заболевания посредством фармакотерапии.

Так или иначе, фармакология пропитывает быт практически каждого человека: начиная от «биохакеров», фанатично поедающих метформин для продления жизни, и заканчивая недавним обнаружением экологически опасных концентраций антидепрессантов в океане.

А потому цель данного руководства — облегчить первое первое прохождение через фармакологию и помочь без отторжения имплантировать ее в систему ваших медицинских знаний. Здесь мы попытаемся показать, как можно оптимизировать процесс обучения и извлечь максимум пользы из курса фармакологии.

---

Часть 1. О фармакологии

1.1 Договоримся о терминах

Фармакология
Сейчас под термином «фармакология» скрываются 2 смысла. В широком смысле под фармакологией понимают науку о лекарствах в принципе — лекарствоведение. Лекарствоведение состоит из двух групп дисциплин:

• собственно фармакологии — медико-биологической науки о влиянии лекарственных веществ на организм (в узком смысле, который дальше и будем использовать),
• фармации — комплексе наук о технике изготовления и распространения лекарственных средств.

В медицинских вузах, как правило, сначала изучают основы фармакологии (общая фармакология + наиболее популярные группы препаратов), а затем клиническую фармакологию — алгоритмы фармакотерапии наиболее распространенных групп заболеваний с учетом особенностей пациента и тяжести заболеваний.

Лекарственное средство — вещество, применяемое в виде лекарственной формы (препарата) для профилактики, лечения и диагностики заболеваний. В этом тексте для упрощения мы будем использовать термины «лекарственное средство» и «препарат» как синонимы.

Мишень — та молекула (иногда по контексту тип клеток, орган), с которой напрямую связано действие лекарственного средства. Чаще клеточный рецептор, транспортер или фермент, реже — другие белки, нуклеиновые кислоты, мембраны и даже градиенты.

1.2. Уровень подготовки

Перед изучением фармакологии нужен определенный уровень знаний, так как фармакология находится на границе между фундаментальными (цитология, физиология, биохимия) и клиническими дисциплинами (факультетская терапия, кардиология, психиатрия и др.).

Фундаментальные предметы дают знания о мишенях. Зная функцию мишени в организме (рецептор, фермент, ионный канал, транспортер) и то, каким образом на него действует лекарственное средство, можно предсказать большинство эффектов. Допустим, зная роль адреналиновых рецепторов в организме и свойства ксилометазолина (с какими подтипами адренорецепторов он сможет связаться и как изменит функции клеток), можно предсказать его основные эффекты, показания и противопоказания.Так как организм штука сложная, полностью все предсказать нельзя, и потому без исследований на животных и людях пока никуда. Можно ли смоделировать эффекты на компьютере? В некоторой степени да — почитайте про докинг и QSAR.

Связь структуры и активности на примере фармакофора адреномиметиков (фармакофор — «каркас» молекулы, совокупность пространсвенных и электронных признаков)

Связь фармакологии с некоторыми дисциплинами в медицинском университете

Трудность может состоять в том, что на момент 3 курса у вас будет недостаточно знаний об этом, так что нужно быть готовым к тому, что эту информацию придется «добирать». Пугаться этого не стоит — часто основные этапы патогенеза заболевания, на которые действует препарат, достаточно подробно описываются в учебниках фармакологии.

1.3. Зачем учить фарму

Фармакология не относится к тем предметам, которые «прошли и забыли»: в дальнейшем она будет встречаться практически на всех терапевтических и хирургических дисциплинах. В хирургии, кроме инструментов, широко используются лекарственные препараты — как для непосредственного проведения операции (анестетики, наркозные средства, миорелаксанты), так и в ходе послеоперационного наблюдения (анальгетики, противомикробные средства). Существуют даже чисто диагностические цели, например, применение атропина в офтальмологии, радиофармпрепаратов в лучевой диагностике и контрастных веществ для проведения МРТ и рентгена (такие вещества, накапливаясь в определенных структурах организма, позволяют досконально их визуализировать).

А потому при изучении фармакологии имеет смысл сразу разбирать клинические ситуации, когда вам пригодится то или иное знание. Универсальное правило для любого предмета — знание не должно «висеть в воздухе», лучше его заякоривать за что-то уже вам известное или прогнозировать ситуации, в которых оно вам понадобится. Выучили антибиотики — можно посмотреть схемы лечения внебольничной пневмонии.

Часть 2. Как устроен предмет

Процесс изучения фармакологии представлен в виде двух ее ипостасей: теории и рецептуры. Это же будет определять формат занятий. А условная «единица знания» в фармакологии — это название лекарства. Не знаете названий — не знаете фармакологию. Тут очень помогут мнемоники.

2.1. Как составлена теория

Во многих учебниках принята фармакотерапевтическая классификация лекарственных средств — это смешение классификаций по механизму и по системам органов.

Разделение фармакологии на конкретные темы и их последовательность немного варьирует и зависит от вуза и специальности. Обычно программу фармакологии делят на 2 части: общую фармакологию (общая рецептура, фармакокинетика, фармакодинамика) и частную фармакологию (частная рецептура и знания о действии конкретных групп лекарственных средств).

Общая фармакология

Состоит из фармакокинетики и фармакодинамики. Если коротко, то фармакокинетика — это про то, что организм делает с лекарством, а фармакодинамика — это то, что лекарство делает с организмом. Важно сразу хорошо усвоить эти темы, чтобы «иметь почву под ногами» при столкновении с частной фармакологией.

Обычно раздел общей фармакологии изобилует примерами пока что незнакомых вам препаратов. Запоминать ли их? Да. Потому что это классические, яркие примеры, которые потом еще не раз будут спрошены.

Фармакокинетика
Она же ADME (absorption, distribution, metabolism, and excretion — абсорбция, распределение, метаболизм и выведение). Это математико-химический раздел с кучей параметров и графиков, главные из которых — период полуэлиминации и AUC (площадь под кривой на графике «концентрация/время», которой часто измеряется биодоступность).

Чтобы чувствовать себя крутым и предсказывать поведение лекарства в организме (посадит оно печень или почки?) — освежите знания по химии в рамках понятия гидрофильности/гидрофобности, полярности/липофильности. Не брезгуйте анализом путей метаболизма — зачем глюкуронирование, зачем гидроксилирование и биотрансформации (бывает так,что некоторые препараты сделаны так, что превращаются в лекарство только после преобразований в организме).

Фармакодинамика
Это раздел про мишени, варианты взаимодействия с мишенями и эффекты. Важно будет понять (вспомнить с биохимии), что такое константа диссоциации, так как при помощи нее часто измеряется насколько вещество «подходит» к своей мишени. Также тут обсуждается безопасность, явления толерантности, зависимости, кумуляции и многое другое.

Понимание фармакокинетики и фармакодинамики позволит не убить пациента при назначении одновременно нескольких по-отдельности безопасных лекарств, а также пользоваться всякими трюками с комбинациями, кратностью приема и путем ведения.

Частная фармакология

Это основной массив знаний. Представляет из себя несколько теоретических блоков, внутри которых препараты объединены действием на систему органов («Препараты, влияющие на периферическую нервную систему») или общим характером действия («химиотерапевтические средства»). Порядок тем составлен с простой целью: чтобы то, что изучалось в начале года, создавало опору для последующих тем.

Иерархия знания внутри каждой темы построена так: Группа лекарственных средств → подгруппа/поколение → конкретные лекарства.

Здесь же пригодятся знания по физиологии конкретных органов и систем. Например, перед курсом химиотерапевтических препаратов было б неплохо освежить в голове классификацию патогенных микроорганизмов и паразитических гельминтов.

2.2. Как работать с теорией

В педагогике есть таксономия Блума — по ней измеряется уровень вашего знания и качество ответов. Задание тем сложнее (и оценка тем выше), чем на более высокий уровень мы заходим. По возможности отталкивайтесь от этого.

Приоритеты
Главный приоритет и одновременно «программа минимум» — классификации и названия. А в идеале вы должны уметь объяснить чем отличаются 2 конкретных препарата внутри одной группы и из-за каких особенностей нужен каждый.

Цифры
Конкретные значения периодов полуэлиминации, процента связывания с белками, клиренса, длительности действия часто не будут нести для вас большого значения. На практике больше применимы качественные характеристики: «не всасывается», «хорошо проникает в мозг», «преимущественно почечный клиренс», «период полуэлиминации длительностью около недели». А потому вместо запоминания конкретных цифр часто можно разделять препараты на «подгруппы» в зависимости от величины параметра: длительный/короткий период полуэлиминации, активно/слабо связывается с белками плазмы, преимущественно печеночный/почечный клиренс и все в этом духе.

При этом желательно знать численный критерий отнесения препарата в ту или иную «подгруппу». Например, «активно/слабо связывается с белками» — это не > или < 50 %, а > или < 80 %, и так далее. Важно знать именно то, проходит ли препарат этот условный порог.

Препараты
Буквально с первых пар вы поймете, что есть «особенные» и посредственные, ничем не выделяющиеся препараты. Вычислять, какой препарат обязателен к подробному запоминанию, поможет ряд признаков:

• он единственный в группе (изониазид);
• имеет отличительный/дополнительный механизм действия, который ставит его в особое место внутри своей группы (небиволол расширяет сосуды);
• имеет специфический побочный эффект, что будет ограничивать его применение (метоклопрамид может вызывать паркинсонизм);
• отличается от остальных в группе фармакокинетикой (эсмолол — бета-блокатор очень короткого действия);
• имеет уникальное применение (дантролен — единственный одобренный в РФ препарат от злокачественной гипертермии).

Для остальных препаратов часто будет достаточно запомнить групповую принадлежность и отличия от других из этой же группы.

Механизмы
Стоит запоминать те механизмы, которые прямо объясняют терапевтические или побочные эффекты. У некоторых препаратов очень много механизмов, не имеющих клинического значения. Или, например, не всегда будет иметь смысл запоминать, какой подтип рецепторов через какие вторичные мессенджеры действует (хотя на эту тему есть интересная мнемоника — Мнемоники в медицине).

Тут как раз хорошо работает принцип «знаешь свойства мишени — знаешь свойства препарата».

Побочные эффекты и противопоказания
Заучивать следует специфичные для данной группы препаратов побочные эффекты/противопоказания, а также особенные для некоторых препаратов (это часто помогает отличать между собой препараты внутри одной группы). Другой критерий: частота и тяжесть. Частоту можно узнать в инструкции к препарату. Подробнее о нежелательных реакциях.

В причинах и тонких механизмах побочных эффектов препаратов поможет разобраться материал Dark side: побочные эффекты лекарств.

Показания
Сначала проще запомнить группу патологий, без, например, уточнения степени артериальной гипертензии или к какой линии терапии относится препарат. Это задача клинической фармакологии, но плох тот фармаколог, который не хочет стать клиническим фармакологом. Разбираться в нюансах назначений и дозировок вам потребуется в будущем, когда ваша профессия будет прочно связана с конкретными группами препаратов.

Конспекты
Будет идеально, если вы будете составлять свои конспекты с зарисовкой классификации и пометками особенностей препаратов. На занятиях эти конспекты можно будет дополнять упущенным, в итоге вы окажете себе неоценимую помощь в конце года и на период сессии.

Например, в конспектах можно коллекционировать отравления и взаимодействия. Может получиться так, что в конце учебного года отравлениям и комбинациям будут посвящены отдельные занятия.

Также рекомендуем использовать способы работы с информацией, описанные в руководстве «Как эффективно обучаться в медицинском университете». Хорошее применение в фармакологии находят способы mind map (для классификаций), конспект + маркер и мнемоники.

Лекции
Если лекции даже не обязательны к посещению, все равно их стоит посещать, так как отечественные учебники не особо богаты на иллюстрации/схемы и вся художественная нагрузка возлагается на слайды. Кроме того, часто на лекциях озвучивается наиболее угодная кафедре форма ответа на тот или иной вопрос. Также бывает, что лекционный материал ложится в основу заданий и тестов. К сожалению, иногда бывают лекции, на которые потраченного времени жаль.

Часть 3. Рецептура

Каждое занятие вы будете писать несколько рецептов «с Божьей помощью»*.

* согласно правилам оформления, препараты в рецепте и рецепты между собой уже более двух столетий разделяются терминальным символом «#», имеющим занятное историческое и мистическое значение: все рецепты в средние века начинались со слов «Cum Deo» («С Богом»), т. е. с «благословения Бога», без которого нельзя было начинать никакие важные дела, тем более выписывание назначений больному. Позже эти слова заменили начертанием двух крестов «††», которые со временем превратились в #.

3.1. Рецепт — это инструкция

Рецептура заслуженно вызывает нелюбовь и опасения. А причины тому две: рецепт из себя представляет эдакую «инструкцию» на латыни, и эти рецепты надо (а много где уже и не надо) зубрить. Точнее говоря, рецептура пишется на двух языках: латынь для фармацевта и на родном языке для пациента. Из латыни придется вспоминать (доучивать) падежные окончания и склонения (в основном первые три).

Оформляя рецепт, следует опираться на принцип — обезопасить себя от дурака, который может все понять не так. Эту возможность ему надо сократить, например, не злоупотребляя сокращениями в сигнатуре (части для пациента).

Как и всякая инструкция, рецепт требует точности, однозначности и понятности для обоих адресатов. В этом плане рецептура чем-то напоминает программирование, написание команд или алгоритмов.

Подробнее о том, как оформлять рецепты: приказ 1094н, методические материалы от Минздрава, мини-гайд от Re-clin. Пример актуализации правил. И в любом актуальном учебнике.

Обычно изучение рецептуры разделяется на 2 блока:

1. На первых занятиях изучается общая рецептура, где вы учитесь выписывать различные лекарственные формы, делать стандартные подсчеты.
2. Остальной год уже зазубриваете/готовите дома рецепты конкретных препаратов (соответствующие теме занятия), их механизмы и показания.

Поначалу запоминать рецепты будет трудно, но ввиду того, что мозг пластичен и адаптируется к повторяющейся деятельности (то есть происходит тренировка), с каждым разом делать это станет все проще. Очень рекомендуем завести тетрадь-конспект рецептов, где можно будет составлять пометки, проводить ваши собственные расчеты объемов и доз, систематизировать знания (например, в виде таблицы). Чем больше вы работаете с информацией, тем лучше запоминаете. Есть ряд факторов, упрощающих запоминание рецептуры:

• несмотря на разнообразие лекарственных форм в общей рецептуре, большинство лекарственных форм в частной (которые придется заучивать) будут представлять из себя таблетки и растворы в ампулах;
• многие рецепты будут повторяться;
• многие дозировки и объемы будут повторяться (по мере накопления знаний вы сможете запоминать уже как-то так — «концентрация как у норадреналина, объем как у метопролола»);
• часто терапевтические дозы подобраны таким образом, что надо будет принимать по 1–2 таблетки (на самом деле таблетки изготавливают с таким количеством действующего вещества, чтобы ими было удобно подбирать дозу), вводить 1-2-5 мл (что будет соответствовать объему одной ампулы).

Необходимо понимать, что разные показания будут требовать назначения разных лекарственных форм: вряд ли получится купировать судорожный приступ таблетками, очевидно, будут предпочтительны инъекции растворов. Частой ошибкой бывает неверный выбор дозировки таблеток и числа приемов для получения указанной суточной дозы.

Пример оформления коспекта по рецептуре (из учебника Харкевича)

Зачем мне это все запоминать?

Чтобы было проще «в бою». Как правило, изучается актуальная рецептура, существующие и применяющиеся препараты. Опыт выписывания рецептов позволит быстро ориентироваться на практике, облегчит подбор доз и лекарственных форм в срочных и нетипичных ситуациях.

Зачем мне запоминать рецепты на нерецептурные препараты?

Бывают ситуации, когда рецепт необходим в качестве подтверждающего документа для каких-нибудь юридических разборок. Или если пациент захочет оформить налоговый вычет.

3.2. Математика

Нужен развитый навык подсчета. Иногда может потребоваться конкретная доза, и надо будет уметь перевести ее в миллилитры раствора, число капель, таблеток, высчитать сколько надо таблеток на курс или суточную дозу. Важно научиться считать на первых занятиях по общей рецептуре, дальше на это будет слишком мало времени. Не стесняйтесь спрашивать, если вам непонятен какой-то подсчет — цена репутации «человека, которому все понятно» может оказаться слишком высока.

3.3. Списывание рецептуры

Если же вдруг такая возможность представится, то стоит предусмотреть несколько моментов.

Сделать расчеты заранее. Если концентрацию раствора и его объем ампул вы спишете, то вот считать сколько миллилитров надо ввести на указанную массу больного уже придется самостоятельно.

При изучении теории уделите особое внимание препаратам, которые оказались в рецептуре. Как минимум, выясните сколько препаратов каждой группы находятся в рецептуре. Допустим, 1 блокатор, 1 антидот и 4 миметика. В общем, определите самые яркие различия. Дело в том, что рецептурные задания могут быть сформулированы так, что сперва требуется догадаться какой препарат требуется выписать (будет описано показание или механизм действия). Не зная, что из себя представляет препарат, вы сильно рискуете списать не тот рецепт.

У препаратов могут быть разные лекарственные формы, поэтому важно понимать, что конкретному показанию соответствует та или иная лекарственная форма.

Часть 4. Долги по фармакологии

Тут как везде — лучше не накапливать, в идеале — не получать эти долги. Фармакология один из тех предметов, к которым надо готовиться заранее, так как кратковременной памяти не хватит. Это касается и экзамена — вы не выучите несколько сотен препаратов за неделю (если не обладаете памятью Шерешевского). Даже при значительном дефиците времени и сил поставьте себе обязательную задачу: как минимум раз в неделю выучивать хотя бы классификацию препаратов и готовиться к написанию рецептов — это посильная задача как для очень занятых работяг, так и для самых отпетых лентяев.

В том случае, если вы запустили фармакологию и накопили изрядное количество долгов, заниматься их устранением следует последовательно, в порядке занятий (если помните, выше мы писали, что порядок тем часто придерживается вполне рациональной логики). Самая трудная задача при изучении большого объема фармакологического материала в короткие сроки состоит в том, что при попытках запомнить ряд малознакомых названий все может смешаться в кашу, и закрутится водоворот очередных проблем. В такой ситуации вам может помочь конспект одногруппников или однокурсников (наверняка кто-то сделал что-то годное), отфотографировать конспект в хорошем качестве в наше время не должно занять времени больше, чем перерыв на лекции. А вообще, постарайтесь избежать всего этого (хотя бы еще и потому, что на экваториальном 3-м курсе на вас много чего будет наваливаться помимо фармакологии).

Часть 5. Арсенал (по чему учить)

Во-первых, вам наверняка это скажет ваш преподаватель. Если нет, обязательно спросите. Тут можно скачать многие из упомянутых далее учебников.

Особенностью фармакологии является динамичность знаний. Каждый год появляются новые препараты, чуть реже выводятся из применения старые. Изредка появляются новые группы препаратов.

Разумеется, по этой причине желательно использование наиболее свежих изданий учебников. Однако часто хватает «свежести» материала в пределах 10 лет, так как основные группы препаратов остаются все те же десятилетиями, а новые приобретают широкое применение и накапливают достаточную информацию относительно особенностей применения спустя годы.

В идеале настоящее изучение любой дисциплины не заканчивается, а только по-настоящему начинается после его сдачи (а в случае фармакологии и подавно).

5.1. Учебники

В зависимости от текущих целей, уровни глубины постижения фармакологии можно условно разбить на 3 ступени «basic-medium-advanced», в нашем случае — «чтобы сдать», «чтобы знать» и «чтобы глубоко понимать».

Вне категорий находятся Кафедральные Методички (при наличии). Как известно, позволяют как нельзя лучше подстроиться под требования конкретной кафедры, так что без них не обойтись.

Basic: чтобы сдать. Экспресс-курсы, таблицы, атласы.

• «Фармакология Ultralight: учебное пособие» Аляутдин Р. Н. — краткая выжимка учебника Аляутдина (будет упомянут далее), местами дополненная схемами или наглядными блоками информации. Может быть полезен для поверхностного ознакомления с темой, быстрого повторения материала перед коллоквиумами или экзаменом.

• «Элементарная фармакология: учебное пособие» Майский В. В. — учебник выбора для того, чтобы знать все темы по необходимому минимуму. По содержанию это пособие является переработкой учебника Аляутдина. Хорошая верстка и оглавление (чего не хватает во многих учебниках). Не подходит для глубокого изучения.

• Деллас «Фармакология экспресс-курс» — перевод иллюстрированного учебника на 200 страниц под редакцией Аляутдина.

• «Карточки по фармакологии» — целая серия материалов в духе «1 препарат — 1 карточка», сделано преподавателями кафедры Сеченовского университета.

• «Фармакология Иллюстрированный учебник» — почти атлас, под редакцией Аляутдина, отлично дополняет любой другой отечественный неиллюстрированный учебник.

• «Фармакология в вопросах и ответах» Рамачандран А. — крайне полезное пособие в блиц-формате: каждая страница разделена на 2 колонки с вопросами в одной и ответами в другой так, что можно спрятать от себя ответы и устроить самому себе небольшой экзамен. Такой необычный формат позволяет самостоятельно оценить свои знания и улучшить их как при подготовке к заключительному экзамену, так и в течение учебного года. Увы, почитать можно только купив, электронную и бесплатную версию найти не удалось.

• «Наглядная фармакология: учебное пособие» Майкл Дж. Нил и
• «Наглядная фармакология: атлас» Люлльман, Мор, Хайн — два равнозначных атласа с обилием схем и картинок. Малопригодны к самостоятельному использованию, но прекрасно работают в паре с каким-нибудь более полноценным учебником при отсутствии конкретной схемы в последнем. Как минимум один из них (по вкусу) всегда стоит держать под рукой.

• «Фармакология» Муляр А. Г. — пособие-справочник, где каждый препарат разобран по схеме «эффекты-показания/противопоказания-побочные эффекты». Полезен как альтернативный конспект или средство для освежения и систематизации знаний перед опросами или тестами.

• «Фармакология на ладонях: справочник» Дроговоз С. М. — пособие-табличная шпаргалка, достойное занять место на одной полке со школьными ГДЗ по химии и серией «Выучим годовой курс за ночь» для будущих врачей-интуитов (о чем создатели и поясняют в предисловии). Препараты даны в МНН, но возможны некоторые номенклатурные расхождения, так что будьте внимательны.

• «Фармакология в рисунках и схемах» Годован В. В. — еще один экспресс-курс, более объемный, чем шпаргалка, удобен для людей с развитым ассоциативным мышлением, но все равно годится лишь для повторения материала в дополнение к основной литературе.

Medium: чтобы знать. Основные учебники.

• «Фармакология: учебник» Харкевич Д. А. — самый популярный. Классика, регулярно переиздается. Из достоинств можно выделить наличие всех тем и рецептуры. Возможно, единственный отечественный учебник по фармакологии с более-менее хорошими рисунками, но если вы глянете зарубежные, то поймете, что есть куда расти. Присутствуют скромные исторические отступления (но не такие крупные, как в биохимии Ленинджера).

Так как является попыткой уместить всю фармакологию в одну книгу, да еще с картинками — многие темы изложены недостаточно глубоко. Учебник Д. А. Харкевича местами недостаточен, местами избыточен; существуют опечатки в части эффектов или механизмов (даже в последнем издании), поэтому не пугайтесь и относитесь к информации критически, сопоставляя ее с лекциями или схемами из атласов.

• «Фармакология: учебник» Свистунов А. А., Тарасов В. В. — возможно, самый оптимальный отечественный учебник для базового изучения фармакологии на сегодняшний день. Может быть единственным полноценным учебником для начала изучения фармакологии. Большое внимание уделено механизмам и схемам, эффекты препаратов сопоставлены с механизмами. Кроме того, это чуть ли не единственное пособие, в котором вы найдете упоминания о том, что для профилактики и лечения гриппа на сегодняшний день ВОЗ и FDA одобрены только адамантаны и ингибиторы нейраминидазы (и уж никак не арбидолы и кагоцелы), а ноотропы все еще не прошли огонь, воду и объективные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования. Несомненным плюсом является отдельный раздел, посвященный основам фармацевтической информации, поиску в Pubmed и прочие моменты, греющие душу адептам доказательной медицины.

• «Фармакология: учебник» Аляутдин Р. Н. — достаточно полноценный учебник, неплохо раскрывает моменты, упущенные в Харкевиче, что позволяет эффективно использовать его в связке. Из слабостей — практически полное отсутствие схем, рисунков и таблиц в последних изданиях. Вполне приятный на чтение, главное не перепутать издания для высшего и для среднего медицинского образования.

• «Фармакология» Венгеровский А. И. — менее популярное среди студентов учебное пособие, написанное простым и понятным языком. Несмотря на «лекционный» формат, используется многими (и весьма успешно) как самостоятельный учебник. Большим плюсом являются небольшие патофизиологические отступления, освежающие в памяти важные моменты из физиологии или биохимии для тех, кто подзабыл (подзабил). По большей части хорошая структура, хотя почти отсутствуют рисунки и схемы (что, как и с учебником Аляутдина, скорее связано с ценовой политикой издательства).

Advanced: чтобы глубоко понимать. Учебники с расширенным изложением, клиническая фармакология.

• «Клиническая фармакология по Гудману и Гилману» — легендарный, всемирно известный фолиант фармакологии. Не путать с Альфредом Гудманом Гилманом, хотя связь есть. В общем, если вы не нашли группу препаратов в Харкевиче, Аляутдине или Свистунове, поищите тут. Определенно пригодится в будущем на многих терапевтических и хирургических дисциплинах, и, конечно же, на курсе клинической фармакологии. Не стоит пугаться объема, потому что быстро придет понимание, что именно относится к курсу базисной фармакологии, а что выходит за его рамки и стремится к клинической фармакологии.

Множество схем поможет развить навык понимания механизмов и эффектов, а некоторые разделы даже позволят блеснуть знаниями о тех побочных эффектах, о которых не напишут в других учебниках, ну и, конечно же, подготовить себя к комплексному пониманию клинической фармакологии и фармакотерапии в будущем. К каждой главе, как в любом приличном зарубежном учебнике, имеется список источников. Увы, новые издания пока не переводятся.

• «Базисная и клиническая фармакология» Катцунг Б. Г. — тоже древний и регулярно переиздающийся зарубежный учебник, увы, уже много лет как не переводится у нас. Тем не менее, вполне хорош даже в издании 2008 года. Сделан с упором на клиническое применение, хорошо и понятно раскрывает основные принципы фармакологии в своей первой главе. Своеобразная классификация.

• «Фармакология: клинический подход» Клайв Пейдж — поможет выработать понимание связи фармакологии с другими дисциплинами. Обсуждение препаратов почти всегда сопровождается качественным экскурсом в патогенез заболевания. Очень хорошие схемы и рисунки. Возможно, даже стоит того, чтобы купить в бумажном варианте.

• «Клиническая фармакология» Кукес В. Г. — заслуженно популярный учебник по клинической фармакологии в РФ. Продуманная структура и верстка, регулярно переиздается. Очень рекомендуем к прочтению разделы фармакокинетики и фармакодинамики, даже если у вас не клиническая фармакология.

• Михайлов «Настольная книга врача по клинической фармакологии» — можно рассматривать как студенческий, так как этой самой клинической фармакологии там не особо много.

• «Клиническая фармакология: национальное руководство» Белоусов Ю. Б., Кукес В. Г. — клиническая фармакология Кукеса «на максималках». Одна из первых книг арсенала человека, решившего связать свою работу с фармакотерапией. Кроме того, книга будет полезна даже на этапе изучения просто фармакологии, ибо содержит ответы на большую часть вопросов, которые могут возникнуть по мере изучения ключевых тем: например там также отлично изложены главы по фармакокинетике, фармакодинамике и комбинированию лекарственных средств.

Дополнительное и необязательное. Для углубленного изучения и для специалистов.

Группа учебников, которые вряд ли получится использовать как единственный источник информации, однако они отлично дополняют содержимое основных учебников.

• «Лекарственные средства» Машковский М. Д. («Справочник Машковского») — Отечественный независимый аналог Гудмана и Гилмана с авторской классификацией. Содержит по большей части краткую справочную информацию о лекарствах и сохраняет свое назначение только в рамках уточнения значений параметров, свойств, лекарственных форм и названий. Регулярно обновляется верными последователями

• Федеральное руководство по использованию лекарственных средств — конкретно отвечает на вопросы что, чем и как лечить: с алгоритмами, условиями, режимами дозирования и остальными тонкостями. Указаны классы рекомендаций. Стоит как минимум ознакомиться.

• Кому интересна психофармакология — есть 4 хороших учебника:

• Стивен М. Стал «Основы психофармакологии»,
• Руководство Каплана и Сэдока по медикаментозному лечению в психиатрии,
• Шацберг, Коул, Дебаттиста: Руководство по клинической психофармакологии,
• Meyer’s Psychopharmacology, есть только в англоязычном варианте.

• Группы препаратов, используемые в анестезиологии, соответственно, очень подробно (порой подробней, чем в любом учебнике по фармакологии) изложены в «Анестезии Миллера». Также можно порекомендовать глянуть классический учебник «Клиническая анестезиология Моргана».

• Аналогичная история с кардиологией — к вашим услугам 4-томник «Болезни Сердца» Браунвальда и «Клиническая фармакология в кардиологии» Леоновой.

• По антимикробной терапии есть:

• удобный, почти карманный Справочник Джея Сенфорда,
• Практическое руководство по антиинфекционной терапии (Козлов Белоусов Страчунский),
• Справочник по антимикробной терапии (Козлов, Дехнич),
• огромный учебник Principles and Practice of Infectious Diseases и
• «Алгоритмы антибиотикотерапии в эпоху антибиотикорезистентности» Белобородовой — читается легко, дает практический взгляд на антимикробные препараты глазами врача-инфекциониста.

• По педиатрической фармакологии учебников не так много, а те, что доступны в сети — немного устарели. Тем не менее:

• «Российский национальный педиатрический формуляр» Баранов А.А.,
• «Клиническая фармакология в педиатрии» Булатов, Макарова, Черезова,
• «Особенности действия и применения лекарственных средств у детей» Литвинов,
• Глава 59 «Аспекты перинатальной и педиатрической фармакологии» в учебнике Катцунга.
• Глава 2 Pediatrics Pharmacotherapy в «Pharmacotherapy Principles and Practice» Marie A. Chisholm-Burns
• Антимикробная терапия у детей по Нельсону

• Стоматологическое:

• Практическое руководство «Местная анестезия» и
• «Applied pharmacology for the dental hygienist»

Самые популярные англоязычные учебники

Есть несколько англоязычных и, увы, пока не переведенных учебников, которые на голову выше перечисленных ранее. Потому, если вы пошли в медицину, от английского никуда не денетесь.

• «Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics» — скорее всего, лучший учебник по фармакологии. Определенно стоит держать под рукой если вы решили посвятить себя фармакологии. Не особо любим студентами из-за объемов.

• «Basic & Clinical Pharmacology», Bertram G. Katzung — второй по популярности англоязычный учебник, конкурент G&G. Качественный и подробный.

• «Rang & Dale’s Pharmacology» — подробный экскурс в патофизиологию и биохимию, обилие рисунков и схем.

• «Brenner and Stevens’ Pharmacology» — хорошо структурированный, иллюстрированный и небольшой учебник. Можно рассматривать как укороченную версию трех учебников выше.

• «Pharmacotherapy Principles and Practice», Chisholom-Burns — неплохой и достаточно подробный учебник по клинической фармакологии. Все рассматривается через призму фармакотерапии заболеваний.

• «Netter’s Illustrated Pharmacology» — известная серия атласов с соответствующим качеством рисунков. За красотой и наглядностью скрывается практически отсутствие текста, выборочность и недостаточная полнота. Использовать также как атласы Люльмана и Нила.

• «Elsevier’s Integrated Review Pharmacology» — вся теория построена на таблицах и графиках. Удобен именно многочисленными табличками.

• «Medical Pharmacology at a Glance» — является частью серии лаконичных книжек at a Glance, рассматривает препараты в контексте патологий, очень полезные рисунки (часто полезней, чем в Неттере).

• Lerchenfeldt S., «BRS Pharmacology» — короткий курс фармакологии в виде конспектов.

• «Comprehensive Pharmacology» и «A Pharmacology Primer» Терри Кенакина — для тех, кто решил всерьез заняться фармакологией. Много про методы.

Актуальные научные статьи

Клинико-фармакологические статьи и статьи про конкретные препараты — лучший источник информации об их кинетике и динамике, если групповой механизм действия уже изучен по учебнику, а частных данных по нему недостаточно.

Обзорные научные статьи — это первичные источники информации, на базе которых совместно с результатами научных работ и пишутся учебники. Как искать и скачивать научные статьи рассказано тут.

5.2. Сайты

• РЛС — наверняка вы уже знаете этот сайт, если гуглили препараты. В первую очередь это популярный справочный ресурс о всех лекарственных средствах в принципе.

• гРЛС — если РЛС содержит инструкции о всех препаратах, то гРЛС — только о зарегистрированных и рекомендованных к использованию Минздравом России. Плюс нормативные документы, различные приказы по применению и регистрационные данные.

• DrugBank, RxList и Drugs.com — подробнейшие базы данных о препаратах и их мишенях. Также есть сравнение взаимодействий препаратов. Drugs.com есть в виде приложения и там можно еще сравнивать лекарства. В образовательных целях на этих сайтах интересен раздел pathways.

• Combomed и Сheckmed — русскоязычные сайты проверки совместимости лекарственных средств.

• Сайт FDA — сайт известной надзорной организации, в первую очередь хорош как первоисточник новостей, касающихся одобрения препаратов. Там же — OrangeBook и Health Fraud Product Database.

• Белая книга — база данных дженериков с оценкой их биоэквивалентности. Помогает изучить и подобрать наиболее подходящий дженерик.

• Сообщество Кокрейн — цитадель доказательной медицины. Используется для первичного поиска ответов в духе «насколько эффективен препарат А для лечения заболевания Z».

• Сайт Scimago — вместо рекомендации журналов с хорошими обзорами по фармакологии мы расскажем про этот сайт. Интерфейс достаточно понятен, но надо уметь ориентироваться в наукометрии. Можно найти хорошие журналы с обзорами по фармакологии и, например, использовать для докладов в кружке. К тому же сайт полезен любому, кто собирается публиковаться.

• Фармадвизор — сайт с документами и рекомендациями, для специалистов. Главная страница сайта исчерпывающе объясняет назначение сайта. С его помощью можно попробовать научиться ориентироваться какие руководства вообще есть и где их искать. Часть контента — платно.

• Фармпортал, а конкретно раздел с ГРЛС. Более современный сайт и более качественный поиск, в отличие от оригинального ГРЛС. Так или иначе, оба нужны чтобы удостовериться, что препарат имеется в РФ, чтобы добыть официальную инструкцию для препарата (которая часто нужна для решения вопросов законности применения), и пользуясь фильтрами поиска, найти нужные дозировки и лекарственные формы. Кроме того, у фармпортала есть канал в телеграме, где они регулярно публикуют обновления на ГРЛС, больше пригодится специалистам.

• Сайт МАКМАХ (Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии) и ее проект AMRHub. Можно буквально посмотреть актуальную картину резистентности в вашем регионе, если в нем предоставляют статистику.

• Мосмедпрепараты — сайт с новостями о новинках в фармакологии. Достаточно внятно рассказывают в чем суть новшеств и какие перспективы, но порой проскакивает авторский субъектив.

• Общество специалистов доказательной медицины — несмотря на дизайн уровня 2002 года, сайт жив, активен, работает. Большая часть новостей и тем посвящена клиническим исследованиям, миру фармакологии. Рекомендуем также поискать на ютубе лекции Василия Власова, они познавательны и интересны, но не особо углубленные.Отдельного канала нет, но есть всякие частные плейлисты с его лекциями и интервью типа таких или таких.

• Биомолекула — имеют цикл статей, посвященный методам разработки лекарств, пользуйтесь тегами и поиском.

• CPIC — Консорциум по внедрению клинической фармакогенетики (Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium). Выпускает руководства по назначению лекарственных средств на основе генотипов. Особо актуально для аллелей CYP450.

• ChEBI — Chemical Entities of Biological Interest — база данных для тех, кто интересуется связью между структурой и активностью (SAR). Можно, например, поискать вещества, очень похожие на кофеин.

• Medchemexpress — база данных по биокативным молекулам на сайте соответствующего производителя реактивов. Удобно посмотреть какие есть лиганды по интересующему белку.

• Merck Manuals — большой сайт (и приложение) с кучей бесплатных полезностей. Более врачебный взгляд на лекарства, что, например, видно по удобным табличкам с дозировками для различных групп пациентов.

• Расстрельный список препаратов и Mediqlab — грубые фильтры проверки ЛС на наличие доказательной базы касаемо их эффективности.

• Паблик Доказательная медицина — поищите на стене сомнительный препарат (дюфастон, эмоксипин, тенотен и т.д.) и вы наверняка увидите несколько репостов объяснений от специалистов о том, что с этим лекарством не так и почему.

5.3. Фармакология в Youtube

• Видеолекции по базисной фармакологии Sci-Drugs — замечательные лекции Кудряшова Н. В., охватывающие основные темы курса фармакологии. Прекрасно структурированы (с использованием схем из Гудмана-Гилмана, кстати), отдельный акцент в каждой теме сделан на понимании механизмов и соответствующих эффектов, поэтому пригодятся как и для начала изучения фармакологии, так и для углубления и систематизации знаний. С большой вероятностью это лучшие видеолекции по фармакологии, что есть в русском сегменте ютуба.

• Лекции ЯГМУ — лекции по фармакологии, записанные буквально вживую одним дублем как есть. Сойдет в качестве альтернативы на те случаи, когда темы нет на SciDrugs.

• Cor medicale и Cor Etc — есть много коротких видео по отдельным темам, очень удобно, если надо разобрать какой-то отдельный вопрос, прекрасно дополняют 2 канала выше.

• Фармамед — много лекций терапевтического профиля, подойдет больше не на фармакологии, а на курсе факультетской терапии с клинической фармакологией.

• PhEd — канал про разработку и правовое регулирование лекарственных средств.

• Канал EUAT — Евразийская Ассоциация Терапевтов — тоже располагает большим числом лекций по фармакотерапии.

• Speed Pharmacology — короткие лекции на английском.

5.4. Каналы и группы

Больше для специалистов, но полезно и студентам.

• Смотровая Военврача — канал Алексея Водовозова, специализируется на токсикологии, фармакологии и эпидемиологии, читает популярные лекции. Некоторые ссылки в этом руководстве один из авторов узнал именно из его лекций.

• Pharmacy References — канал с книгами по фармакологии.

• Первый лекарственный — новости из мира фармакологии.

• GxP — новости фармакологии одной строкой. Farma FM — новости российской фармакологии не одной строкой.

• Икона фармы — фармэкономика, регуляции, громкие истории и конфликты интересов из мира фармы и медицины живым языком.

• Re-clin — краткие версии отечественных клинических рекомендаций.

Часть 6. Опасности на пути

Будьте готовы к тому, что на тернистом пути изучения фармакологии вас может поджидать разная дичь: анафероны с прочими кагоцелами, открытая реклама торговых названий отдельных препаратов в учебных пособиях, и, Асклепий прости, даже гомеопатия (например, гомеопатические препараты описываются во вполне неплохом учебнике Аляутдина). Просто будьте готовы. Старайтесь внимательно относиться к тому, как работает каждый препарат (если вообще работает), и понимать, что вы будете получать информацию и о тех препаратах, которые работают, и о неработающих препаратах — такое возможно. Самое главное — все пропускать через призму критики.

Без сомнений, важнейший совет — пользоваться только авторитетной литературой. Проверенными учебниками, а не чужими конспектами из интернета.

На будущее: важно понимать, что с момента начала изучения базисной фармакологии на 3 курсе и продолжения в виде курса клинической фармакологии на следующих курсах вашим религиозным убеждением должна стать доказательная медицина.

Мы пособирали некоторые лекции по доказательной медицине

Как пользоваться PubMed’ом, описано в учебнике Свистунова, но помните, что не весь PubMed — доказательная медицина, там чего только нет. Если сомневаетесь в своей критичности — начинайте с мета-анализов (там опытные аналитики за вас пересмотрели всю возможную литературу на счет интересующей тактики фармакотерапии и сделали вывод о том, насколько она эффективна или сравнили с другой терапией) или хотя бы обзоров. Хотелось бы посоветовать национальные рекомендации, но, увы, не всегда хватает данных для того, чтобы считать их полностью достоверными (по крайней мере, российские). Лучший способ узнать, насколько эффективно что-либо — обратиться в библиотеку Cochrane (это сборище тех самых мета-анализов) или на сайт Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). Но последние два зачастую и не слышали про ряд препаратов, зарегистрированных на территории нашей страны и прилежащего к ней зарубежья. Еще один полезный ресурс — theNNT — база данных со статистикой, описывающей вероятностное преимущество метода терапии по отношению к ее вреду. Но это уже для всерьез заинтересованных.

Резюме

• Биохимия, физиология и патфиз — необходимая база. Возможно, придется обращаться к биологии и микробиологии.
• Знаешь мишени и эффекты мишени — можешь предсказать эффекты препаратов.
• Теория достаточно сложна и требует конспектирования и активного пользования мнемоническими приемами. Также лучше поступать с рецептурой. Атласы и ютуб в помощь.
• В первую очередь надо знать особенности групп препаратов и уметь их различать, а во вторую — отдельных препаратов.
• Критически важно научиться считать дозы, объемы, число таблеток/капсул/капель/ложек.
• По возможности стоит использовать несколько учебников.