До понятия времени

Сейчас медицинская этика сложна и мобильна, она основывается на доказательствах и исследованиях, местных законах и обычаях, но в целом, в основе действий и практик любого современного врача лежит знание и понимание естественных наук. Однако в самом начале пути всё было совсем не так — в тот момент, когда обезьяна взяла в лапу палку, чтобы ударить по голове другую обезьяну, человечество было обречено на появление медицины, которая бы отвечала запросам пострадавших обезьян. Как только они научились сбиваться в стаи и группы, а также передавать нужные знания своим потомкам, то появилась «племенная медицина», сугубо прикладная дисциплина, азами которой владели все. В племенах и группах людей общими медицинскими навыками владели все, иначе невозможно было бы выжить, однако уже тогда была первая специализация — опытные роженицы, были выделены в отдельную касту «протоакушеров», которые принимали роды и ухаживали за роженицами.

Подобные практики были общими для всех культур и обществ, до того как они переходили к построению цивилизаций и усложнению собственного общества. Ведь помимо основных практических навыков для построения большой страны требовался миф, который бы мог обосновать законность правления, экономического устройства и, в том числе, методы лечения, которые будут использоваться. Не смотря на то, что в разных регионах мира были уникальные и самобытные культуры, путь эволюции медицины был примерно для всех одинаков, менялись лишь Боги и мифы, которые обосновывали те или иные практики.

В дальнейшем, родиной современной медицины (для Европейцев, на восточном полушарии, считают иначе) станет Греция. Помимо огромного количества терминов, понятий и символов [1,2], которые пришли в медицину из греческой культуры, там же сформировались первые «медийные» врачи, такие как хирург Махаон [3], его отец Асклепий (который был то ли гениальным терапевтом, то ли внуком Зевса и сыном Аполлона, то ли просто выдуманным персонажем, то ли всем сразу) [4], основатель всей современной медицины (или тот, под чьим именем публиковались медицинские тексты, это не столь важно) его высочество Гиппократ [5]. Впрочем, главная заслуга «греческой школы» вовсе не в сохранении и преумножении медицинских текстов, знаний и практик, а в отделении древних мух от древних котлет— именно в Греции была разделена мифология и практическая медицина. Благодаря трудам античных философов, которые смогли отделить религию от врачевания, специалисты смогли заниматься своим делом, не боясь преследований со стороны властей и общества. Так например, религиозные сооружения в честь Асклепия («асклепейоны») из простого культового сооружения превратились в аналог санатория или профилактория [6], а по самой Греции со скоростью распространения вируса, появились клиники и врачебные кабинеты.

Художественное изображение асклепейона

Но что было в промежутке? Кто работал в эпоху торжества мифа? Какие Боги помогали врачам, а какие строили козни? На эти вопросы мы постараемся дать ответ в этом кратком обзорном тексте.

Под гнетом Ганга

Едва люди научились писать, они сразу попытались оставить свои медицинские познания потомкам. Жители Древней Индии не исключение — они, как и остальное население планеты, решили, что мудрости даны им с небес, а люди, лишь передают информацию дальше. Так, первые жители Индии были убеждены, что великий Сваямбху (самосущее существо) [8] в своем воплощении в виде бога Брахмы, создал 100 тысяч стихов с описаниями болезней и их лечения.

Однако, как это часто бывает в мире мифов, люди ничего не поняли и восприняли информацию неверно, а потому Брахма был вынужден обратиться к посредникам — «праджапати» (владыки существ, сыновья бога Брахмы) [9], по другой версии к другому Богу, которого звали Праджапати. Посредник же решил не метать бисер перед ариями и передал знания в упрощенном формате близнецам Ашвинам (божественные близнецы-всадники, боги видимых небесных световых явлений и лекари) [10], которые упростили информацию еще сильнее и передали её повелителю ариев, воину и богу Индру [11], который был слишком занят войной с мифическими тварями и народом безбожников дасью, а потому, передал знания дальше и в этот раз человеку — Атхарвану. Атхарван — великий ведический мудрец, написавший огромный сборник ведических текстов [12], жрец, впервые добывший огонь, и первый, кто смог обучить других людей аюрведе и медицине.

Пример современной пластической хирургии. На фото певица Лариса Долина

Именно его учеником был легендарный врач Сушрута, который мало того, что смог распознать аж 100 тысяч болезней, так ещё и считается отцом современной пластической хирургии [13]. Помимо хирургических изысканий, Сушрута был основателем большой медицинской школы и талантливым педагогом. Несмотря на то, что его представления о заболеваниях кажутся экзотическими, его наработками в Индии пользуются до сих пор [14]. Талантливый врач не мог не оставить следа в культуре и так, благодаря его трудам и трудам его учеников, появился сюжет о враче в главном индийском национальном мифе — «Рамаяна». По сюжету мифа героев сопровождает храбрый хирург Сушена, что лечит Раму, Лакшмана и раненых солдат терапевтическими и хирургическими методами, а также с использованием аюрведы [15].

На берегу Нила

На жарком берегу Нила, с божественными откровениями и мудростью дела обстояли ничем не хуже чем на берегах Ганга, а потому миф и врачевания также быстро вошли в жизнь древних Египтян. Медицина появилась вместе с одним из главных мифов Египта — о борьбе коварного бога Сета и сына Бога Осириса и богини Исиды Гора. Давным-давно существовала золотая эра Египта, когда правил Осирис (сын богини неба Тут и бога земли Геба), что призвал бога мудрости Тота, чтобы он научил людей пахать, строить и лечить. Другим правителем Египта был брат Осириса — Сет, который правил пустыней и очень завидовал брату. С помощью хитрости коварный Сет смог заточить, а затем убить Осириса, в то время как его беременная жена Исида смогла сбежать и родить сына Гора. По легенде, младенца Гора укусила ядовитая змея и он умер. Исида попросила помощи у бога Тота и он не только убил змею, но и с помощью своих знаний оживил младенца.

Гор вырос и вступил в битву с коварным Сетом. Во время боя, юноша потерял контроль и более опытный Сет вырвал у него глаз, рассек на мелкие куски и раскидал по всей пустыне. Так бы и остался Сет царем Египта и правителем смертных, если бы не мудрый Бог Тот — сжалившись над Гором ещё раз, он мало того что сшил глаз обратно, так и наделил его магическими свойствами: любой, кто проглотил глаз, мог воскреснуть. Так и произошло — Гор «скормил» глаз своему павшему отцу Осирису, который ожил и стал править царством мертвых. После победы Гора над Сетом, тот смирился с поражением и остался скромным повелителем бурь, пустыни, ярости, а также одним из символов власти, царей и фараонов [16]

Глаз Гора, различные интерпретации

Неудивительно, что на фоне подобных мифов роль медицины в обществе Древнего Египта была огромной. Собственно, как и полагается, Тот, будучи мудрецом, передал медицинские знания первым жрецам, которые называли Тота «фармаки» или «фармаци» (защитник, исцелитель). Помимо Тота, у врачей были и другие небесные покровители — Сохмет, которая помимо того, что была львиноголовой Богиней Войны, была покровителем всех целителей, также как и Богиня Таурт, которая имела конкретную специализацию — она защищала рожениц, женщин и тех, кто принимает роды или иным способом покровительствует плодородию (в прямом и переносном смысле). [17]

Однако у богов свои заботы, а людские проблемы регулируются законами. В древнеегипетской культуре фигурирует легенда о «42 книгах Тота», в которых якобы заключались все знания о ритуалах, медицине, астрономии и многом другом. Позднее, в эллинистическую эпоху, появилось другое собрание текстов, приписываемых уже Гермесу Трисмегисту (отождествляемому с Тотом) — это так называемый Corpus Hermeticum, представляющий собой философско-мистические трактаты. Важно понимать, что реальная медицинская практика жрецов Древнего Египта основывалась не на легендарном своде «42 книг» и уж тем более не на более поздних герметических текстах, а на конкретных медицинских папирусах. Среди них — знаменитые папирусы Эберса (около 1550 г. до н. э.) и Смита (около 1600 г. до н. э.), описывающие методы диагностики и лечения ран, гинекологические проблемы, рецепты лекарств и заклинания для изгнания болезней. Существовали также другие тексты, такие как Берлинский папирус и папирус Кахуна, регламентирующие врачебную деятельность в разных областях (хирургия, гинекология, противодействие «злым духам» и т.д.).

Ступенчатая пирамида в Саккаре/Ступенчатая пирамида Джоссера — построена Имхотепом примерно в 2650 году до нашей эры — расположена в Саккаре, территория современного Египта

Самым известным врачом Древнего Египта стал человек, достойный эпохи возрождения — Имхотеп. Он был и экономистом, и чиновником, и советником, и архитектором и врачом при фараоне Джосере. Он является автором множества хирургических нововведений [18], самые известные из них описаны в папирусе найденным ученым Эдвин Смитом. В самом папирусе описываются описываются 48 клинических случаев, которые идут от головы к ногам и содержат в себе конкретные описания пациентов, методы лечения и рекомендации по проведению операций [19]. За свои изыскания и блестящую врачебную деятельность Имхотеп после смерти стал почитаться как бог и имел собственный культ и храмовые сооружения по всей стране, а его образ очень понравился грекам, которые ассоциировали Имхотепа с Асклепием.

Образ Имхотепа из х/ф “Мумия” 1999 г., США

Между Тигром и Евфратом

Добрый путник, войди в славный город Багдад, ты своим не поверишь глазам — ждут тебя зороастризм, Хаммурапи закон и Нингишзида, а также великое множество других сложнопроизносимых имен и интересных мифов. История Месопотамии, древнего Вавилона и раннего Иранского общества полна интересных нюансов, касаемо врачевания: в различные времена на этой территории правили разные мифы, но вопрос болезней никуда не девался, правда, вес врачевателей сильно отличался в зависимости от эпохи.

Мифическими истоками врачевания были священные писания, например, для раннего Иранского периода таким источником является священная книга Авеста [20], в которой люди лишились бессмертия из-за первого царя и богоборца по имени Йима который из-за своей гордости был наказан и, в дополнение к потере бессмертия, само зло и гадость в чистом в виде, что звали богом Ангро-Майнью [21], «подарил» людям и Йиме 99 999 болезней. (стоит отметить, что даже МКБ-11 далеко до Йиме — в фонде собрано примерно 80 тысяч статей) [46] Слава богам (или иным сущностям), противоположность Ангро-Майнью, сама доброта и радость в виде бога Ахурамазда [22], всегда побеждает своего противника. Ахурамазда подарил людям возможность лечить все болезни словом, травами и ножом, а заодно создал 10 000 лекарственных трав. Также, Авеста одобряет здоровый образ жизни, гигиенические процедуры и категорически не приемлет любой пост и иное жесткое ограничение в приеме пищи.

Пример изображения Ахурамазды, древний персидский город Персеполь, территория современного Ирана

Стоит отметить, что между Тигром и Евфратом были и другие верования, не имеющие отношения к зороастризму или исламу, берущие свое начало в шумерских мифах, которые имели своё собственное продолжение уже в Вавилонии и Ассирии. За врачевание и покровительство им отвечали несколько божеств: богиня Гулу, что была и врачевателем и сопровождающей излечение (заодно была одной из самых популярных богинь для изображений на государственных печатях) [23] , бог воды Ниназу и лечения (также на ассирийском языке слово Ниназу означает «врач») [24] и бог плодородия и врачевания Нингишзида [25]. С другой стороны, все болезни и проблемы со здоровьем исходили от злой богини Эрешкигаль и её мужа Нергала (и их коварных прихвостней), что правили миром мертвых, лихорадок и злых духов [26]. За передачу же знаний людям отвечал бог мудрости Эйя и Богиня Иштар, что создавали условия для исцеления и передачи мудрости новым поколениям.

Слева барельеф из Хатры, Ирак, изображающий Нергала (I-II вв. н.э.). Был уничтожен в 2015 г. боевиками ИГИЛ (запрещена в РФ) при разграблении Музея Мосула. Восстановлен в виде цифровой копии при помощи фотограмметрии и ранее сделанных фото. Справа — барельеф с Эрешкигаль (по другим версиям — ее младшая сестра Иштар), XIX-XVIII вв. до н.э., находится в Британском музее. Если вдруг читатель вспомнил про блэк-метал и/или анимэ — да, это все по мотивам.

Ворота Нергала в Ниневии (территория Мосула, Ирак). Фото 2012 г. Были уничтожены боевиками ИГИЛ (запрещена в РФ) в 2014 г.

Естественно, помимо мифов и моральных установок, врачебную деятельность регулировали законы. Основными источниками были различные указания и тексты, например, базальтовая плита с законами царя Хаммурапи, с целым разделом «Телесные повреждения», в которых даны клинические и законодательные рекомендации для врачей (например, наказания за лечение, которое привело к смерти или инвалидизации: от штрафа до отсечения руки) [27] и хранилище рукописей царя Ашшурбанапала (которая теперь обитает в Лондоне, гусары молчать!) [28], в которых сохранили врачебные и врачебно-магические предписания для профильных магических и клинических специалистов. Согласно текстам мы знаем, что в Вавилоне существовало разделение следующего характера: асуту (врачи, в том числе и специалисты узкого профиля), ашипу (заклинатели и жрецы без клинического образования) и мунаишу (ветеринары и, внезапно, профессиональные кастраторы людей). Самым известным врачом в регионе был врачеватель из Ниппура по имени Мукаллим [29], известный своими записками по врачеванию и тем, что сумел излечить от пневмонии царевну Этирту.

Копия стелы с Законами Хаммурапи из Королевского музея г. Онтарио, Канада

Из-за столь специфического разделения врачебная практика в Месопотамии ценилась хуже чем в остальном мире (об этом писал ещё Геродот), т.к. заклинателям удавалось избежать ответственности за неудачное лечение, в отличие от своих коллег клиницистов, а потому, желающих лечить и терять руки за ошибки просто не осталось. Злые языки наверняка предложат обратить внимание на бесконечное множество магов, астрологов, тарологов, нутрициологов и даже Z-гадалок, дающих советы касаемо здоровья граждан, ну а мы, скромно предложим посмотреть, чем же кончилось дело в древности? А оно кончилось тем, что при огромном ассирийском дворе (включающем в себя и родственников царя и монархов мелкого пошиба, а также союзников по всем границам) на границе шестого и пятого веков до нашей эры, просто не осталось врачей и лечением династии занимались заклинатели, а не профессионалы, что привело к постепенном уведанию врачебной культуры. Дело усугублялось тем, что вскрытие тел и изучение анатомии более не являлось нормой.

В долине реки Янцзы

Другой культурой, в которой вскрытие тел не проводилось и посмертное изучение анатомии считалось чем-то постыдным, была Древняя Китайская культура. Причиной тому стало становление конфуцианства в качестве государственной религии, которая запрещала «уродовать тела» после смерти, и со II века до нашей эры в Китае остановилось развитие анатомии [30]. Однако так было далеко не всегда, т.к. Китай является одной из самых древних человеческих цивилизаций, а значит имеет большой набор источников из древности, в том числе медицинских.

Одним из таких является трактат Хуан-ди Нэй-Цзин он же «Трактат Желтого Императора о внутреннем», за авторством легендарного императора Хуан-ди, который построил свою концепцию вокруг Инь и Янь, где Инь — это нежное, мягкое, тёмное, женское начало, а Ян — сильное, твёрдое, светлое, мужское [31]. Из взаимодействия и противостояния этих двух сущностей выводится простая формула: здоровье — это правильное соотношение Ян и Инь, болезнь — неправильное. Помимо философской мысли, в трактате содержится учение о темпераменте, пульсе, круговом движении крови и анатомические познания (которые тогда ещё не были запрещены к изучению), а также большой блок текста о технике иглоукалывания. Однако у императора Хуанди был куда более сильный и крутой учитель — божество-демиург и герой всей китайской мифологии, основатель всего и вся, получеловек-полузмея с циркулем в одной руке и с диском солнца в другой, великий и ужасный Фу-Си [32]. Вместе со своей женой (или сестрой?) Нюйвой он создал людей из лёссового ила Хуанхэ и принялся обучать людей всему, что нужно для жизни — охоте, рыбалке, земледелию и, конечно же, медицине. Знания от бога-императора Фу-Си [47] передавались устно и лишь с изобретением письменности его мудрости были записаны в книгу «Тянь-юй-сой-цэ».

Впрочем, часть исследователей считают, что самым первым исследователем медицины на земле, с точки зрения Китайской мифологии, был первопредок и самый первый человек на земле, появившийся из яйца во время полного хаоса и вселенской неразберихи, которого звали Пань-Гу. Помимо того, что он был первым живым существом и проточеловеком, изучавшим самого себя, после его смерти из его тела возник мир и явления природы, в том числе здоровье и болезни сами по себе [33]. В Китае есть несколько храмов в его честь и в некоторых провинциях до сих пор проводятся фестивали, посвященные царю Пань-Гу. Занятно, что древний суперконтинент Пангея в компромиссном переводе у китайцев называется континент Пангу.

Другим великим и легендарным правителем Китая был «огненный император» Шэнь-Нун, который заставил своих чиновников исследовать и собирать травы по всему Китаю, после чего создал первый фармакологический справочник [34], получивший название «Трактат Шэнь-нуна о корнях и травах», в котором было собрана информация о более чем 300 травах, которые могут быть использованы в качестве лекарств [35]. Другим интересным источником является один из самых первых медицинских учебников в мире под названием «Трактат о заболеваниях, связанных с переохлаждением», написанный примерно в 220 году до нашей эры [36]. Этот учебник написал самый известный китайский врач своей эпохи Чжан Чжунцзин, который специализировался на лихорадках и написал 112 рецептов по борьбе с нею [37].

В последствии, из-за государственного переустройства и установления местной культуры, основаной на практиках даосизма, конфуцианства (а сильно позже и буддизма), врачевание в дальнейшем окончательно перешло в руки монахов и храмовой медицине, которая сохранила своё влияние в Китае до сих пор. Более того, она называется «традиционной китайской медициной» и не только изучается в местных медицинских ВУЗах, но и активно продвигается государством, которое пытается создать некий симбиоз из доказательной и традиционной медицины [38]. (Также правительство КНР и РФ обсуждают распространение частных китайских медицинских практик в России и подготовку «местных специалистов» по китайской медицине [39]). Стоит отметить, что традиционная китайская медицина имеет вполне конкретный успешный кейс — в результате поисков “традиционных” врачей-ученых, был открыт артемизинин и его производные, за что врач Ту Юю получила сначала премию Ласкера в 2011 году и Нобелевскую премию в 2015 году, став первой китаянкой получившей эти награды [48].

Самым ранним письменным источником, упоминавшим однолетнюю полынь, обнаруженным на сегодняшний день, являются «Рецепты от 52 видов болезней», которые были обнаружены в гробнице Мавандуй династии Западная Хань (168 г. до н. э.) в Чанше, провинция Хунань.

В царстве Асклепия

В начале мы кратко затронули фигуру Асклепия, который был то ли Богом, то ли человеком, однако о его фигуре и образе стоит рассказать отдельно. Существует несколько версий о том, кем был Асклепий и был ли он вообще. Согласно самой распространенной версии он был сыном царевны фессалийской Флегии Корониды и Бога Аполлона. Будучи беременной от Аполлона, царевна переспала с простым смертным и вызвала гнев Бога, который убил царевну, забрал из её чрева ребенка, которого он нарек Асклепий и отдал его на воспитание кентавру Хирону, который был великим мудрецом и травником. Хирон обучил всему, что знал, будущего гениального врача, а тот, в свою очередь, с самых юных лет принялся спасать окружающих от хвори. Спустя некоторое время он женился на Эпионе, которая родила ему дочерей — Гигиену, Панацею, Аскею (иммунолог), Иасо (восстанавливает силы), а также сыновей — Махаона, Подалирия (хирурги) и Телесфора (реабилитация). За его заслуги Зевс возвысил Асклепия до Бога, а места поклонений ему (асклепионы) превратились в центры реабилитации, а затем в подобия клиник.

Руины косского асклепиона, остров Кос, современная Греция

Однако есть и другие версии жития уважаемого доктора. Например, в Илиаде Гомера Асклепий никакой не Бог, а врач, ставший царем Фессалии и сделавший своих сыновей (Махаона и Подалирия) крупными военачальниками и уважаемыми врачами, принимавшими участие в Троянской войне [40]. По иной версии, Асклепий был бастардом уважаемого человека, которого подкинули в храм Аполлона из-за чего он решил, что он и есть его сын, а воспитали его и научили врачевать местные бабки-повитухи и отставной военный врач из Эпидавра. И, наконец, самая печальная версия мифа: на талантливого и успешного врача Асклепия пожаловался Зевсу царь мертвых Аид, который утверждал, что врач забирает у него души. Несмотря на протекцию Прометея и Ахилла, Зевс решил, что из-за деятельности врача вся Эллада превратится в страну стариков и немощных (и был отчасти прав, посмотрите на демографические пирамиды развитых стран), а потому он приговорил Асклепия к смерти. Впрочем, его врачейшество не стало унывать и попав в царство Аида продолжило заниматься научной деятельностью, пытаясь изучать танатос и мертвецов. Это привело Аида в ещё большую ярость и тот наказал Асклепия лишив его памяти и разума, превратив его во взрослого с разумом маленького ребенка [41].

Но не стоит забывать о том, что смотря на Древнюю Грецию, мы не сможем понять её и её систему мифотворчества, т.к. мы даже не способны описать что значит «по-гречески», о чем в своё время писал Ницше [42]. В связи с этим не стоит игнорировать и магическое восприятие самого Асклепия — его потомки воспринимались как его божественное продолжение и звались Асклепиадами (причем даже если они были просто талантливыми врачами, а не родственниками) [43], основное действие в храмах Асклепия не имело никакого отношения к «традиционной» медицине и строилось на религиозных обрядах, стихах и чудесах (в том числе и «механических») [44], а главным учителем великого врачевателя был «дружелюбный городской кентавр» Хирон, который учил вовсе не доказательной медицине, а вполне себе языческому пониманию мира о единении с природой и превосходстве природного над людским [45].

Стоит пару слов сказать и Хироне и его значении в греческой мифологии. Сын дерзкого царя фессалийских племён лапифов и флегиев Иксиона и богиню Нефелы (по другой версии, отцом назначался бог Кронос, а матерью дочь Океана — Филира), был символом мудрого воспитания, близости к природе и былого удалого варварства. Он очень сильно выделялся среди своих собратьев кентавров, т.к. не смотря на свою монструозную природу, сочетал в себе как важные для ученого и преподавателя качества (такие как любопытство, любознательность и способность к обучению других), так и качества настоящего темного мага (знахарство, нечеловеческую ловкость и способность колдовать). Окончил свои дни Хирон как и подобает ученому — во время неудачного эксперимента, он решил испытать на себе действие яда, а точнее желчь лернейской гидры (по другой версии, он отдал свою жизнь Прометею, который мог сохранить своё бессмертие, только если ему кто-то отдаст своё). За свои похождения, он был отмечен богами и людьми, первые поместили его на небо в виде созвездия, вторые почитали его и как врача и как божество, создав множество местных культов [49].

Аполлон поручает Хирону своего сына Асклепия — Христофор Унтербергер — 1793 год, картина находится в итальянском центральном банке в Риме, Италия

Впрочем, совершенно неважно кем был Асклепий на самом деле — богом, царем, терапевтом, хирургом, талантливым врачом, сумасшедшим жрецом или просто поп-звездой своего времени, ведь продолжатели его дела создали современную медицину и спасли бесконечное множество жизней, сохранив уважение к своему учителю.

Заключение

Когда закончился миф и началась эпоха торжества разума, врачи всё равно оставались набожными и скромными людьми, даже когда они сами прекрасно понимали, что Божественное вмешательство не причём. Так, например, лейб-медик французского короля и ревностного католика Генриха II Амбруаз Паре, говорил про свои таланты так: «Je le pansay et Dieu le guarist» — «я его перевязал, а Бог вылечил»[7]. Подобное отношение врачей к своей работе продлилось вплоть до больших перемен в европейском обществе и Великой Французской Революции, (но это тема отдельного разговора) когда элемент «божественного» окончательно покинул умы интеллектуалов или ученых. Спустя века, мы можем сколько угодно ёрничать и хихикать над практиками былых мудрецов, но наши современные практики будут восприниматься в будущем точно также, и этот текст — лишь скромное напоминание об этом и о том титаническом труде, что проделали наши предшественники.

Да хранит их Тот, Нингишизид и Асклепий, а нас — здравый смысл.

Источники

1 — Черевко Е.И., Овезова К.А. Мифы и легенды в медицинской символике // БМИК. 2016. №5.

2 — Погребняк Ю.В. Медицина Древней Греции // БМИК. 2016. №5.

3 — Гантамиров Т.Т. «ОТЕЦ ХИРУРГИИ» МАХАОН И ЕГО РОЛЬ В РАЗВИТИИ АНТИЧНОЙ МЕДИЦИНЫ // Научные известия. 2021. №24.

4 — Кара А., Новикова О. М. МЕДИЦИНА АСКЛЕПИЯ //Издается по решению редакционно-издательского совета ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России. – 2023. – С. 103.

5 — Ярославцева А. В. Парадигма Гиппократа и методологические, аксиологические основания современной медицины //Историческая и социально-образовательная мысль. – 2012. – №. 1. – С. 228-235.

6 — Зубаирова-Валеева А. С. Культ Асклепия в Древней Греции. – 2019.

7 — Шматенко А. П. и др. ИСТОРИЧЕСКИЕ ВЕХИ ФОРМИРОВАНИЯ ВОЕННОЙ ФАРМАЦИИ В ПЕРИОД ДО ХХ СТОЛЕТИЯ //ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ, СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ И ИННОВАЦИИ. – С. 303.

8 — Дубянский А. М. Сваямбху // Большая российская энциклопедия: научно-образовательный портал – URL: — Дубянский А. М. Риши // Большая российская энциклопедия: научно-образовательный портал – URL: – Дата публикации: 19.01.2023

10 — Вигасин А. А. АШВИНЫ // Большая российская энциклопедия. Том 2. Москва, 2005, стр. 592

11 — Вигасин А. А. ИНДРА // Большая российская энциклопедия. Том 11. Москва, 2008, стр. 344

12 — Elizarenkova T. Атхарваведа: Шаунака: в 3-х томах (

13 — Воробьева О.И., Покхаркар С.Ш. Sushruta — один из первых хирургов в истории медицины // Здоровье и образование в XXI веке. 2017. №6. URL: (дата обращения: 22.07.2024).

14 — Суботялов Михаил Альбертович, Сорокина Татьяна Сергеевна, Дружинин Владимир Юрьевич Вклад Сушруты в становление медицинского образования // Сибирский педагогический журнал. 2014. №1. URL: — Суботялова Анна Михайловна, Суботялов Михаил Альбертович Медицинские упоминания в эпических произведениях Древней Индии («Рамаяна» и «Махабхарата») // Вестник НГПУ. 2016. №3 (31). URL: — Карлова Ксения Федоровна Сет как Сет-Ра и его солнечная ипостась // Вестник РГГУ. Серия «Философия. Социология. Искусствоведение». 2014. №14 (136). URL: — Стерликова Марина Сергеевна Семиозис культов богинь Древнего Египта, покровительствующих жизни // Вестник ТГУ. 2011. №9. URL:

18 — Опарин А. А. Медицина Древнего Египта //Східноєвропейський журнал внутрішньої та сімейної медицини. – 2017. – №. 2. – С. 42-53.

19 — Башуров Зот Кирьянович Лечение переломов в Древнем Египте // Травматология и ортопедия России. 2012. №4. URL: — Рахмонов Р. И. «Авеста» великий историко-правовой источник //Проблемы современной науки и образования. – 2013. – №. 2 (16). – С. 132-133.

21 — Ковалев В. В. Проблема изучения эсхатологических взглядов праиндоевропейцев //Скиф. Вопросы студенческой науки. – 2022. – №. 1 (65). – С. 193-199.

22 — Оришев А. Б., Мамедов А. А. О. Дуализм зороастризма и проблема морального выбора в религиозном сознании талышского народа //Вестник Московского государственного университета культуры и искусств. – 2015. – №. 5 (67). – С. 123-128.

23 — Сологубова М. В. Эрмитажная цилиндрическая печать из Вавилонии с изображением богини врачевания Гулы: о соотношении надписи и изображения в глиптике касситского периода //Вестник Санкт-Петербургского университета. Востоковедение и африканистика. – 2015. – №. 1. – С. 106-114.

24 — Дудкин В. В. и др. Применение бани в качестве средства восстановления и повышения работоспособности в трудовой и спортивной деятельности. – 2003.

25 — Лудан В. В. Роль возникновения символа медицины змея на пути познания природы и развития мышления древнего человека //Таврический медико-биологический вестник. – 2018. – Т. 21. – №. 2. – С. 138-142.

26 — Тернавский Н. А. Шумерские боги ки, энки, Эрешкигаль и концепт земли в селькупском языке //Культурная жизнь Юга России. – 2014. – №. 2. – С. 32-33.

27 — Хакимова Муяссар Рашидовна, Болтаев Нажмиддин Нуриддинович, Дусткобилов Фазлиддин Юсупович, Назаров Олим Хуррамович, Бобокулов Шерзод Савбатович Цивилизация Древнего Востока. Древняя Вавилония // Евразийский научный журнал. 2018. №5.

28 — Буриев К. Б. ВОЗНИКНОВЕНИЕ БИБЛИОГРАФИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИИ В БИБЛИОТЕКАХ //ББК 71+ 85 К 90. – 2013. – С. 180.

29 — Демьяненко И.А., Третьякова О.С., Сухарева И.А. Вклад выдающихся врачевателей древности в становление медицины // ТМБВ. 2016. №3.

30 — Ушакова М. Ю. ИСТОРИЯ ПРОФЕССИИ ВРАЧА-ПАТОЛОГОАНАТОМА //Ответственный редактор. – 2021. – С. 130.

31 — Канатова А. Х. Особенности китайской культуры питания //Научный потенциал регионов на службу модернизации.—Астрахань: АИСИ. – 2011. – С. 243-246.

32 — Дмитриев С. В. ФУ-СИ // Большая российская энциклопедия. Том 33. Москва, 2017, стр. 674

33 — ПАНЬ-ГУ // Большая российская энциклопедия. Том 25. Москва, 2014, стр. 244

34 — Лазаренко В. Г. Государственное управление медициной в Древнем Китае //Проблемы социальной гигиены и история медицины. – 2007. – Т. 6. – С. 58-60.

35 — Попова О. А. «ТРИ ВЛАСТИТЕЛЯ» КАК КУЛЬТУРНЫЕ ГЕРОИ КИТАЯ //И 68 Иностранные языки в современном мире: материалы Международной. – 2022. – С. 553.

36 — Region W. H. O. W. P. et al. WHO international standard terminologies on traditional medicine in the Western Pacific Region //World Health Organization. – 2007.

37 — Казакова И. В. Некоторые аспекты китайской традиционной медицины. – 2018.

38 — Ван Хайянь, Кузьменко Г. Н. ПРОБЛЕМА НАУЧНОГО СТАТУСА ТРАДИЦИОННОЙ КИТАЙСКОЙ МЕДИЦИНЫ В КНР // Вестник МГПУ. Серия: Философские науки. 2023. №1 (45).

39 — Харитонова В. И., Павлова Л. А., Ли С. Китайская традиционная медицина: возможности распространения в России //Медицинская антропология и биоэтика. – 2018.

40 — Джарман О. А. Эллинистическая религия Асклепия в поздней греко-римской культуре в свете христианской духовной традиции //Христианское чтение. – 2010. – №. 3. – С. 113-143.

41 — Валеева А. Р. КРИСТОФ ХАЙН: ИНТЕРПРЕТАЦИЯ МИФА ОБ АСКЛЕПИИ //СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МИРОВОМ НАУЧНОМ ПРОСТРАНСТВЕ: сборник статей Международной научно-практической конференции (12 мая 2021 г, г. Екатеринбург).-Уфа: OMEGA SCIENCE, 2021.–261 с. – 2021. – С. 139.

42 —

43 — Тахо-Годи А. А. АСКЛЕПИЙ // Большая российская энциклопедия. Электронная версия (2016); Дата обращения: 11.11.2024

44 — Джарман Ольга Александровна Чудо в культуре античности в период зарождения христианства: народные верования и личная религия // Христианское чтение. 2014. №5.

45 — Пичугина Виктория Константиновна ХИРОН КАК НАСТАВНИК В МЕДИЦИНЕ АХИЛЛЕСА И АСКЛЕПИЯ: ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ МИССИЯ ГОРОДСКОГО КЕНТАВРА // HYPOTHEKAI. 2022. №6.

Пища является источником необходимых нутриентов для роста и пролиферации клеток. В то время как сбалансированная диета улучшает состояние здоровья, избыток питательных веществ, в том числе углеводов и жиров, может нарушать клеточные процессы, увеличивая риск развития таких патологий, как злокачественные новообразования. А следовательно, критически важно понимать, как конкретные нутриенты влияют на механизмы роста клеток на молекулярном уровне. Ключевым компонентом этого механизма является фермент, именуемый мишенью рапамицина у млекопитающих (mTOR). mTOR взаимодействует с другими белками, образуя комплексы mTORC1 и mTORC2, которые регулируют различные аспекты анаболизма [1]. Тем не менее, то, как mTORC распознает питательные вещества, в частности липиды или жиры, остается в значительной степени неизученным. Koundouros и соавт. [2] описывают механизм, с помощью которого mTORC1 распознает омега-6 линолевую кислоту (ω-6 ЛК) — длинноцепочечную полиненасыщенную жирную кислоту (ПНЖК) из пищи. Авторы предоставляют данные о том, как определенные виды рака зависят ω-6 ЛК необходимой для их роста.

ПНЖК в клетках млекопитающих нужны для построения клеточных мембран, а также они могут метаболизироваться в другие производные липидов, которые служат топливом или сигнальными молекулами. Однако, в отличие от большинства жиров, как ω-6 ЛК, так и другая ПНЖК, омега-3 альфа-линоленовая кислота (ω-3 АЛК), являются незаменимыми жирными кислотами, что означает, что они не могут синтезироваться в организме человека. Вместо этого они должны поступать из пищи (рыба, орехи и растительные масла). Стоит отметить, что ω-6 ЛК в большей степени представлена в западной диете, тогда как ω-3 AЛК — в средиземноморской. Хотя некоторые исследования подчеркивают пользу для здоровья от ПНЖК, точные объемы потребляемых с пищей этих жиров являются спорными вопросами [3]. Истоки неоднозначности лежат в ограниченном представлении о том, какие у этих липидов мишени для внутриклеточного взаимодействия. Koundouros и соавт. попытались прояснить ситуацию, показав, что именно ω-6 ЛК, а не ω-3 AЛК или ее производные, является прямым активатором mTORC1. Таким образом, авторы обнаружили связь ω-6 ЛК с главным механизмом внутриклеточного роста. Это подкрепляет представление о том, что избыточное количество жира в пище, пусть даже такой необходимой ПНЖК, как ω-6 ЛК, может обернуться неблагоприятными последствиями: потенциально избыточной стимуляцией mTORC1 и, следовательно, нарушением регуляции клеточного роста.

Koundouros и соавт. обнаружили, что влияние ω-6 ЛК на mTORC1 зависит от содержания липидного шаперона — белка номер 5, связывающегося с жирными кислотами (FABP5). Подобно иным FABP, FABP5 связывается с различными типами молекул жиров и позволяет им, в особенности гидрофобным длинноцепочечным жирным кислотам, преодолевать водную среду кровотока и клеток. FABP5 привлек внимание из-за своей роли в патогенезе нескольких заболеваний и в липидном обмене [4]. Оказалось, что FABP5 действует как «соединительная муфта» между ω-6 ЛК при активации mTORC1 (см. рисунок). В присутствии ω-6 ЛК FABP5 связывается с компонентом mTORC1, называемым регуляторно-ассоциированным белком mTOR (белок Raptor). Это взаимодействие ускоряет сборку комплекса mTORC1 и взаимодействие с субстратом. Активация mTORC1 с помощью комплекса ω-6 ЛК-FABP5 усиливает фосфорилирование специфических субстратов, включая рибосомальную протеинкиназу S6 (S6K) и эукариотический фактор инициации трансляции 4E-связывающий белок 1 (4E-BP1), которые регулируют синтез белка [5].

Точный механизм, посредством которого ω-6 ЛК-FABP5 активирует mTORC1, неясен, хотя, по всей видимости, в него входят Ras-ассоциированные гуанозинтрифосфатазы (ГТФазы) (Rag) и ГТФ-связывающий белок Rheb (также относится к семейству Ras), которые также опосредуют активацию mTORC1 в ответ на [изменение] концентрации аминокислот [6]. Согласно выводам исследования, предполагается, что mTORC1 интегрирует поступление различных питательных веществ для координации сигналов роста. В частности, ω-6 ЛК активирует mTORC1 даже в отсутствие аминокислот и факторов роста, что подразумевает, что липиды могут обеспечивать различные регуляторные сигналы для активации mTORC1. Другие липиды, такие как фосфатидная кислота, олеиновая кислота и пальмитат, также активируют mTORC1 [7], однако им не требуется FABP5 [2]. Чтобы выяснить, как mTORC1 распознает весь спектр различных липидов, необходимо проведение новых исследований. Определение того, как активация mTORC1 и mTORC2 под действием липидов влияет на динамический транспорт липидов, задействованных в сборке мембран и других анаболических процессах, станет перспективной областью для будущих исследований.

Какова роль конкретно ω-6 ЛК в процессах озлокачествления? Хотя FABP5, по сравнению с другими FABP, экспрессируется повсеместно степень этой экспрессии возрастает при нескольких типах рака, как например, при раке молочной железы [8]. Высокая экспрессия FABP5 связана с плохой безрецидивной выживаемостью у пациентов с раком молочной железы. Koundouros и соавт. выяснили, что количество FABP5 выше при раке молочной железы с тройным негативным фенотипом [при котором отсутствуют рецепторы эстрогена и прогестерона, а также рецептор эпидермального фактора роста 2 (HER2)], по сравнению с раком молочной железы с рецептор-положительными клетками.

Используя клеточные модели, авторы продемонстрировали, что уровень экспрессии и способность FABP5 связывать жирные кислоты важны для активации mTORC1 посредством ω-6 ЛК. Примечательно, что у мышей, которым имплантировали клетки трижды негативного рака молочной железы, наблюдался усиленный рост опухоли при использовании диеты, содержащей ω-6 ЛК, а не с ω-3 AЛК, что подтверждает представление о том, что опухоли, в которых содержится много FABP5, характеризуются бОльшей потребностью в ω-6 ЛК из пищи. Это поднимает вопрос о том, как изменяется экспрессия FABP5 во время возникновения и прогрессирования опухоли. Повышенная экспрессия FABP5 при раке часто коррелирует с повышенной экспрессией других регуляторов липидного метаболизма и пролиферации клеток [9], что указывает на скоординированную регуляцию этих генов. Вопрос о том, способствуют ли такие ткани, как жировая, увеличению содержания FABP5 в кровотоке, доставляя липиды к опухолям и другим тканям, требует дальнейшего изучения [10]. Поскольку ω-6 ЛК поступает только с пищей, ограничение её потребления может быть полезным для пациентов с высоким содержанием FABP5. Изучение того, как избыточное получение жира из пищи участвует в перепрограммировании как клеточного, так и общего метаболизма организма, что впоследствии нарушает регуляцию экспрессии генов, станет источником понимания работы механизмов, лежащих в основе возникновения и прогрессирования рака.

В настоящее время исследуется фармакологическое воздействие на FABP при раке [11]. Существуют также клинические попытки воздействия на mTOR при раке, хотя в силу токсичности были продемонстрированы скромные результаты [12]. Сочетание ингибирования mTOR и FABP5 или блокада их взаимодействия вместе с ограничением ω-6 ЛК в рационе может стать стратегией терапии рака, пролиферация клеток которого зависит от работы оси ω-6 ЛК–FABP5–mTORC1. Сбалансированное потребление ω-6 ЛК и ω-3 АЛК уже набирает обороты как часть инициативы по «оздоровлению» иммунитета [3]. В ходе будущих исследований необходимо изучить, как управление количеством поступающих с пищей этих липидов перенастраивает сигналы роста в различных типах клеток, предотвращая развитие рака.

Данная статья написана с целью ознакомить читателя с лизосомными болезнями накопления и дать их краткое описание, разобрав пять наиболее распространенных из них. Невозможно в один обзор объединить полное описание каждого заболевания, но мы надеемся, что прочтение данного материала подтолкнет Вас к дальнейшему изучению этой группы патологии.

На данный момент насчитывается около 70 лизосомных болезней накопления (ЛБН). В основном они обусловлены дефектом фермента, в меньшей степени — транспортера или ассоциированного с ним белка. ЛБН развиваются в результате точечных мутаций: миссенс и нонсенс, зачастую имеющих аутосомно-рецессивный либо X-сцепленный (в случае болезней Данона, Фабри, Хантера) тип наследования, а также изредка могут возникать спорадически (de novo). Миссенс мутации характеризуются тем, что кодон начинает кодировать другую аминокислоту, но в некоторых случаях это не влияет на функцию белка или влияет незначительно. Нонсенс мутации же приводят к появлению стоп-кодона, который прерывает дальнейший синтез белка [1].

Суммарно ЛБН встречаются в 1 случае на 5 тыс. человек, однако каждая патология в отдельности — крайне редкое явление. Тем не менее это зависит от точки зрения. Для генетически детерминированных ЛБН характерно свойство выявляться с большей частотой в определенных группах. Наиболее распространенные из них — болезнь Фабри (до 2,5 на 100 тыс. мужчин), болезнь Гоше (до 2 на 100 тыс. человек), метахроматическая лейкодистрофия (до 2,5 на 100 тыс. человек) и болезнь Помпе (до 2,5 на 100 тыс. человек). В таблице 1 приведена частота выявления отдельных ЛБН среди определенных этносов, что, вероятно, связано с эффектом основателя (явление снижения и смещения генетического разнообразия при заселении малым количеством представителей рассматриваемого вида новой географической территории [2]).

Таблица 1. Распространенность ЛБН в зависимости от этноса

Таблица 2. Краткое описание ЛБН [1]

Младенческий возраст 一 в течение первого года жизни с момента рождения; поздний младенческий возраст 一 от года до двух; детский возраст 一 с двух до 16–18 лет; взрослый 一 старше 18 лет.
ФЗТ 一 фермент-заместительная терапия; СРТ 一 субстрат-редукционная терапия; ККМ 一 красный костный мозг; ШТ 一 шапероновая терапия; СТ 一 симптоматическая терапия.

Патогенез

Лизосомы отвечают за распад и переработку макромолекул (включая углеводы, липиды, нуклеиновые кислоты и белки), чем обеспечивают клетку питательными веществами и поддерживают обмен аминокислот и ионов, кальций-зависимых сигналов и соединений. Эти органеллы находятся в динамическом состоянии: они постоянно сливаются с аутофагосомами, фагосомами и плазматической мембраной и играют ключевую роль в межклеточной коммуникации и взаимодействии, иммунном ответе и поддержании клеточного гомеостаза (рис. 1). Кроме того, поздние эндосомы и лизосомы связываются с другими внутриклеточными органеллами (такими как митохондрии и эндоплазматический ретикулум) без слияния с ними, образуя функциональные участки контакта с мембраной. Эти мембранные структуры представляют собой сигнальные микродомены, которые обеспечивают перенос ионов кальция, липидов и других метаболитов между органеллами. Липидный и белковый состав этих контактных участков определяет их функциональные характеристики и влияет на каждую из связанных органелл. Например, сайты контакта митохондрии с лизосомами модулируют деление митохондрий и лизосомную динамику посредством ГТФ-гидролиза Ras-родственного белка Rab7a (RAB7; также известного как RAB7A). Таким образом, понятно, что при ЛБН биохимические свойства и функции этих микродоменов могут быть нарушены из-за изменений в составе эндосомных и лизосомных мембран вследствие измененной активности лизосом.

Патогенез обусловлен дефектом гена (указаны в табл. 2), что приводит к накоплению метаболитов в самих клетках либо во внеклеточном матриксе. В таблице 2 приведено подразделение на подгруппы дефектов тех ферментов, органелл и т. д., которые и обуславливают развитие заболевания:

1. Люминальные белки (любой белок, который хранится в цистернах шероховатого эндоплазматического ретикулума, например, дисульфид изомераза [3]), являющиеся кислотными гидролазами (ферментами) или их активаторами.
2. Мембранные интегральные белки [4]:
   — Структурные белки (переносчики аминокислот и липидов).
   — Ионные каналы, такие как кальциевые каналы.
   — Белки траффикинга и слияния.
   — Мембранные катаболические ферменты.
   — Везикулярная АТФаза, которая действует как протонный насос и сенсор питательных веществ.
3. Белки, ассоциированные с лизосомами.
   Активное участие лизосом в иммунном ответе и клеточной гибели ведет к нарушению последних в случае лизосомных дефектов: избыточное воспаление или недостаточная фагоцитарная активность и, как следствие, иммунный ответ и/или нарушение апоптоза, переход на некроптоз и т. д.

Но нас в первую очередь волнуют неврологические проявления ЛБН.

Пациенты с ЛБН, основным фенотипическим проявлением которых является поражение нервной системы (нейронопатия), часто кажутся нормальными при рождении, однако возраст начала заболевания может значительно варьировать среди разных подтипов расстройств и даже в пределах одного подтипа 一 от тяжелого начала в младенческом возрасте до легких форм, манифестирующих во взрослом периоде. Задержка развития и его регресс происходят вместе с многочисленными неврологическими проявлениями, такими как глазодвигательные нарушения, атаксия, эпи, экстрапирамидные расстройства, спастичность, потеря зрения и нейрокогнитивные расстройства, которые обычно прогрессируют и не поддаются лечению. Разность во времени начала заболевания в основном связана с частичной активностью вовлеченного метаболического пути, потому что даже небольшая остаточная активность может предотвратить накопление метаболитов в большинстве тканей. Однако корреляции между генотипом и фенотипом не всегда четко прослеживаются.

Болезнь Гоше

Болезнь Гоше, наряду болезнью Фабри, является часто встречаемым заболеванием среди сфинголипидозов, имеет аутосомно-рецессивный характер наследования и обусловлено мутацией гена GBA1. Этот ген кодирует фермент глюкоцереброзидазу (GCase), который гидролизует глюкозилцерамид до глюкозы и церамида соответственно.

Исследования историй болезней и популяционно-генетические исследования показали, что пациенты с болезнью Гоше I типа или носители мутаций GBA имеют повышенный риск развития болезни Паркинсона (БП) и деменции с тельцами Леви (ДТЛ). Эти нейродегенеративные состояния характеризуются наличием нерастворимых, олигомерных или фибриллярных включений α-синуклеина в нейронах черной субстанции, гиппокампа и коры головного мозга. Интересно, что обратная взаимосвязь между уровнями глюкоцереброзидазы и α-синуклеина была продемонстрирована экспериментально на клеточных моделях и мышах, но способ взаимодействия между этими молекулами и их вклад в развитие синуклеинопатий полностью не выяснены. Кроме того, глюкозилцерамид напрямую контролирует обратимое изменение α-синуклеина, которое способствует его агрегации и токсичности, открывая возможность терапевтического вмешательства с помощью агентов, снижающих гликосфинголипиды. Необходимы дополнительные исследования, чтобы полностью понять связь между мутациями GBA, особенно у носителей гетерозиготных вариантов, и предрасположенностью к БП. Примечательно, что дисфункция лизосом является связующим звеном между ЛБН и БП (а не конкретно мутациями GBA), поскольку гетерозиготные мутации в 54 из 70 ЛБН чрезмерно представлены у пациентов со спорадической БП.

Клиника

В случае болезни Гоше I типа в рамках поражения нервной системы выделяют легкую сенсорную полинейропатию, которая встречается примерно на 14 % чаще, чем в популяции, и задержку развития. Кроме того, отмечались ранее описанные вторичные формы поражения нервной системы, а именно повышенная вероятность развития БП и ДТЛ, либо на фоне высокой (относительно общей популяции) вероятности развития онкологических заболеваний.

В остальном, в зависимости от степени выработки фермента, возможны асимптоматическое носительство мутации, замедление роста и наступления пубертата, гепатоспленомегалия. Также выделяют эпизоды выраженной костной боли, связанной с аваскулярным некрозом костей, остеомаляцию и остеопороз, костные деформации, инфильтрацию легких и почек клетками Гоше с развитием фиброза легких и почечного повреждения соответственно.

Болезнь Гоше II типа манифестирует в младенческом возрасте (от трех до шести месяцев) мириадой различных неврологических симптомов, в результате чего пациенты доживают примерно до 25 месяцев. Летальная форма встречается в 1 % случаев этой болезни, смерть наступает либо до, либо вскоре после родов [5].

Заболевание начинается с гепатоспленомегалии, последующее развитие симптомов описано триадой: опистотонус, бульбарные расстройства (в частности, тяжелые нарушения глотания) и глазодвигательный паралич. Затем развивается генерализованная миоклонус-эпилепсия, резистентная к противосудорожной терапии, тромбоцитопения, тяжелые поражения легких на фоне аспирации желудочного содержимого и центрального апноэ. Чаще всего смерть наступает в результате дыхательных нарушений.

Внутриутробная форма является самым редким типом болезни Гоше, проявляясь водянкой плода, гепатоспленомегалией, ихтиозом, артрогрипозом, лицевым дисформизом и тромбоцитопенией плода. Смерть наступает антенатально или сразу после рождения.

Болезнь Гоше III типа, которая также зовется юношеской или подострой неврологической формой (от 5 % до 33 % случаев Гоше в некоторых когортах), демонстрирует схожие с болезнью Гоше I типа висцеральные проявления, обычно в сочетании с глазодвигательными расстройствами, проявляющимися обычно до 20 лет. Фенотипы юношеской формы очень разнородны, особенно в отношении неврологических нарушений. Некоторые пациенты демонстрируют только горизонтальный парез взора, как единственное неврологическое проявление, тогда как другие имеют более тяжелые формы с различными неврологическими признаками, включая прогрессирующую миоклонус-эпилепсию (16 % пациентов), мозжечковую атаксию или спастичность (20–50 % пациентов), а иногда и когнитивные, и поведенческие расстройства. Неврологические признаки могут появиться через несколько лет после возникновения проявлений поражения внутренних органов, даже среди пациентов, у которых изначально подразумевалась болезнь Гоше I типа. Заболевание чаще возникает у детей раннего возраста, в половине случаев неврологические симптомы появляются в возрасте до двух лет. Повышается вероятность наступления внезапной смерти. Иногда пациентам может потребоваться оперативное вмешательство в случае тяжелого кифоза, прогрессирующего, несмотря на специфическое лечение. О поражении сердца (с кальцификацией клапана), поражении роговицы и гидроцефалии сообщается в основном среди носителей генотипа c.1342G>C (D409H).

Болезнь Гоше III типа разделяют на четыре подтипа [6]:

1. IIIa подтип: легкие висцеральные проявления, но тяжелая и быстропрогрессирующая неврологическая симптоматика, включающая окуломоторную апраксию, мозжечковую атаксию, спастичность, прогрессирующую миоклонус-эпилепсию, не поддающуюся терапии, и деменцию. Прогноз зависит от возраста начала, смерть наступает обычно до 20 лет.
2. IIIb подтип: тяжелые висцеральные (гепатоспленомегалия, остеопения, остеонекроз, литические поражения костей, костные кризы [тяжелейшие боли в костях], замедление роста), но легкие неврологические проявления (в большинстве случаев, горизонтальный парез взора).
3. IIIc подтип: висцеральные проявления 一 клапанные пороки сердца, восходящей части аорты, легкая гепатоспленомегалия, помутнение роговицы, костные поражения и аномалии; неврологические 一 надъядерный парез взора, гидроцефалия.
4. Норрботтенский тип характеризуется ранним началом, массивным поражением внутренних органов, прогрессирующим кифосколиозом и умеренными когнитивными нарушениями. Географически Норботтен расположен на севере Швеции, где, вероятно, и был описан этот подтип. Эта форма встречается примерно в 40 % всех известных случаев болезни Гоше в Швеции. Это объясняется эффектом основателя (о чем уже писалось выше). При классической форме заболевания ранняя манифестация и клинические особенности могут ошибочно привести к постановке диагноза болезни Гоше I типа. Первые клинические симптомы появляются в среднем в возрасте одного года. Наблюдаются висцеральные поражения (гепатоспленомегалия, часто требующая спленэктомии в раннем возрасте, гематологические расстройства [тромбоцитопения, анемия], скелетные аномалии [в том числе кифосколиоз] и инфильтраты сетчатки) и неврологические симптомы (супрануклеарный парез горизонтального взора, страбизм, атаксия, легкая спастичность в ногах, миоклонус-эпилепсия или фокальная с нарушением осознанности, а также медленно прогрессирующее когнитивное снижение, ведущее к деменции).

Иные формы болезни Гоше

Дефицит сапозина С

Сапозины являются важными кофакторами на нескольких стадиях лизосомной деградации сфинголипидов, которые включают семейство из четырех небольших гликопротеинов, известных как сапозины A, B, C и D. Эти гомологичные белки получены в результате последовательного протеолиза общего предшественника белка просапозина (PSAP), кодируемого геном PSAP на 10 хромосоме. Сапозин С является активатором гидролитической активности GCase. Он также играет защитную роль в протеолитической деградации GCase. В результате мутация в домене сапозина С в PSAP приводит к дефициту первого, что является очень редкой причиной болезни Гоше с нормальной активностью GCase, обычно проявляющейся как болезнь Гоше III типа.

Также отмечаются промежуточные формы II–III типов. Проще говоря, промежуточные формы предполагаются среди пациентов, проживших более двух лет и имеющих смешанную симптоматику II и III типов.

GM1-ганглиозидоз [7]

GM1-ганглиозидоз дифференцируется на три типа и в каждом случае на передний план выходит неврологическая симптоматика.

1. 1 тип GM1-ганглиозидоза манифестирует примерно в возрасте шести месяцев (до 12 месяцев), смерть наступает до двух лет в результате аспирационной пневмонии либо сердечной недостаточности на фоне развившейся рестриктивной кардиомиопатии [8]. Пациенты могут иметь грубые черты лица (гаргоилизм), скелетную дисплазию, гепатоспленомегалию, симптом «вишневой косточки» на сетчатке, слепоту, нейросенсорную тугоухость, психомоторный регресс, мышечную гипотонию c последующей эволюцией в генерализованную спастистичность и гиперрефлексию, эпилепсию, гиперэкплексию и множественные стигмы дизэмбриогенеза.
2. GM1 2-го типа подразделяют на поздний младенческий (возраст начала один — три года) и детский (начинается в 3 — 10 лет) фенотипы. Проявляется прогрессирующим снижением когнитивных функций, нарушением моторики и речи, также может наблюдаться легкое помутнение роговицы, гепатоспленомегалия и/или кардиомиопатия. Типичное течение GM1-ганглиозидоза 2-го типа характеризуется прогрессирующим неврологическим дефицитом, костными дисплазиями среди некоторых пациентов (включая кифоз и аваскулярный некроз головки бедренной кости) и прогрессирующими затруднениями с кормлением, ведущими к риску аспирации в виду бульбарной симптоматики. Смерть наступает обычно до 20 лет.
3. GM1-ганглиозидоз 3-го типа интересен хроническим прогрессирующим течением, маскирующимся под личинами других нейродегенеративных заболеваний. Манифестация заболевания обычно происходит между подростковым периодом и третьей декадой жизни. Заболевание может проявить себя в виде медленно прогрессирующего снижения когнитивных функций (вплоть до деменции) с паркинсонизмом и экстрапирамидными нарушениями. На первое место может выйти генерализованная дистония (обычно так и бывает), речевые расстройства и акинетико-ригидный паркинсонизм, а когнитивные нарушения возникнут позднее в течение жизни. Также сопутствуют скелетные аномалии (обычно легкий кифосколиоз, низкий рост) и кардиомиопатия.

Клинический случай GM1-ганглиозидоза 3-го типа [9]

Мужчина 23 лет, родился в результате кровного брака в срок, рос и развивался без особенностей, никто из членов семьи не болен. Его родители заметили, что к четырем годам пациент перешел на ходьбу на носках, с целью коррекции была подобрана специальная обувь (без эффекта). Во время учебы в школе с каждым годом ухудшалась его успеваемость, и он не смог закончить восьмой класс. Ему пришлось прекратить обучение в обычной школе, но в конце концов удалось сдать экзамены в средней школе в частном порядке. В возрасте 16 лет его родители наблюдали вычурные движения лица, которые усиливались, когда он говорил, речь постепенно ухудшалась. Было отмечено, что в этот период у него постепенно изменялась обычная поза постановки рук и ног. Терапия леводопой-карбидопой в максимальной суточной дозировке до 300 мг в какой-то степени улучшила моторные функции, однако ее пришлось отменить, поскольку у мужчины развился психоз, требующий ЭСТ и антипсихотиков. Была проведена правосторонняя стереотаксическая таламотомия, которая уменьшила контралатеральную ригидность примерно на 50 %.

У пациента не отмечалось гепатоспленомегалии, помутнения роговицы или катаракты, при осмотре глазного дна патологии не выявлено, глазодвигательные функции в норме. Отмечалась выраженная лицевая дистония с медленными извилистыми движениями, вовлекающими лобную мышцу, круговую мышцу рта, губы и углы рта (рис. 2), также присутствовали дистония с брадикинезией рук. Эти особенности свидетельствовали о генерализованной дистонии с паркинсонизмом. Обычные рентгеновские снимки кистей рук и грудопоясничного отдела позвоночника не выявили отклонений. Речь и дистония рук пациента улучшились на фоне терапии высокими дозами тригексифенидила (24 мг/день), но и это лечение пришлось прекратить из-за нарастающей раздражительности. В настоящее время пациенту 29 лет, он находится под амбулаторным наблюдением с минимальным прогрессированием неврологического дефицита. Исследование костного мозга показало наличие нескольких крупных пенистых клеток с обильной цитоплазмой и маленьким, круглым, везикулярным, эксцентрично расположенным ядром. В цитоплазме были обнаружены множественные короткие эозинофильные полосы, которые придавали клеткам характерный вид «сморщенной папиросной бумаги», напоминающий клетки Гоше.

Рисунок 2. Пациент с GM1-ганглиозидозом из клинического случая [9]

GM2-ганглиозидоз

GM2-ганглиозидоз представляет группу из трех заболеваний: Тея — Сакса, Сандхоффа и AB вариант. Заболевания эти манифестируют в младенческом, позднем младенческом или раннем детском, позднем детском и взрослом периодах соответственно, однако это правило выполняется не всегда.

Болезнь Тея — Сакса [10]

Болезнь Тея — Сакса обусловлена мутацией гена, кодирующего субъединицу а гексозаминидазы А, что приводит к значительному снижению концентрации этого вещества. Чаще протекает как острое заболевание, проявляясь в младенческом возрасте в виде рефрактерной эпилепсии, аксиальной гипотонии, симптома “красной вишневой косточки» на сетчатке, психомоторного регресса, гиперэкплексии. Даже в случае лучшего ухода за больным, смерть наступает в возрасте четырех-пяти лет из-за рекуррентных инфекций. Поздняя манифестация встречается значительно реже и представлена двигательными нарушениями, атаксией, психотическими нарушениями, часто не чувствительными к терапии, нейродегенерацией. Один из таких клинических случаев представлен ниже.

Необычный клинический случай болезни Тея — Сакса [11]

Женщина 53 лет, с детства беспокоили крампи в ногах и трудности при беге, но в остальном она была здорова. С 20 лет появились затруднения при вставании со стула. С 28 лет при подъеме по лестнице, развилась широкая походка, что послужило поводом для ее первого неврологического обследования. По происхождению она ашкенази, анамнез не скомпрометирован по двигательным нарушениям, родители не находятся в родстве. Ранее в записях ее обследования в возрасте 28 лет сообщалось о симметричной проксимальной слабости рук и ног. По старым данным на ЭНМГ описывалась «хроническая нейропатия», но дальнейшие подробности отсутствовали. Биопсия мышц выявила неспецифические изменения, в т. ч. преобладание волокон типа I с повышенной окислительной активностью в субсарколеммальной области во многих волокнах и небольшое увеличение межпучковой соединительной ткани. Сообщалось, что МРТ головного мозга на тот момент без особенностей.

Примерно в возрасте 35 лет подниматься по лестнице и вставать со стула стало еще труднее, присоединились частые падения. Миалгий не было, мышечной атрофии не выявлено. ЭНМГ на то время указывала на болезнь двигательных нейронов (по записям), в результате чего был предложен диагноз спинальной мышечной атрофии. Генетическое тестирование не проводилось.

После 40 лет присоединился периодический тремор рук и ухудшилась мелкая моторика, что повлияло на ее почерк. Речь стала невнятной. Проблемы с равновесием приводили к падению и травмам, а к 51 году была вынуждена использовать ходунки.

В 52 года была повторно обследована неврологом. На МРТ головного мозга выявлена изолированная выраженная атрофия мозжечка (рис. 3), а на ЭНМГ отмечалась хроническая аксональная моторная полинейропатия. Генетические исследования не выявили мутаций ни в генах, кодирующих СЦА 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 10, 12, 13, 14, 17, 28 или дентатопаллидольюисову атрофию, ни в генах FXN, APTX, SETX, POLG1, SIL1 или TTPA.

К 53 годам у пациентки были сохранны когнитивные функции, речь беглая, монотонная. Глазодвигательных или зрительных нарушений обнаружено не было. Мышечная сила с трехглавой, подвздошно-поясничной и четырехглавой мышц была оценена как 4,5 с обеих сторон, в остальном — 5 баллов, тонус физиологический. Рефлексы 3+ в руках и 1+ в ногах без патологических знаков. Присутствовал симптом Говерса. Пациентка имела интенционный тремор в руках, атактическую походку, неспособность совершать тандемную ходьбу, передвигалась с опорой на ходунки, иногда выявлялся хореоатетоз. Поверхностная и глубокая чувствительность без нарушений.

Рисунок 3. Нейровизуализация (МРТ) пациентки с болезнью Тея — Сакса [11]

Уровни витамина Е и функции щитовидной железы были в норме. Общее количественное определение гексозаминидазы было нормальным (13,6 Ед/л, референсные значения 10,4–23,8 Ед/л), в то время как активность гексозаминидазы А отсутствовала. Генетическое тестирование выявило мутации TATCins1278 и Gly269Ser.

Болезнь Сандхоффа

Болезнь Сандхоффа обусловлена дефектом гена, кодирующего b субъединицу глюкозооксидазы A. Характерно подострое течение заболевания, проявляющееся в среднем в возрасте от двух до девяти месяцев. Заболевание проявляется атаксией, миоклонусом, регрессией двигательных навыков или прогрессирующей моторной слабостью, психотическими эпизодами, умственной отсталостью, дистонией, эпилепсией, гиперэкплексией, слуховыми и зрительными нарушениями. При классической форме, как и в случае болезни Тея — Сакса, прогноз неутешительный, смерть наступает обычно в возрасте до трех лет. Однако возможны и исключения в виде поздней манифестации, включающей широкий спектр синдромов, в том числе спиноцеребеллярную атаксию, сенсорно-моторную полинейропатию, болезни двигательного нейрона, тремор, дистонию и психотические эпизоды (клинический кейс ниже).

Клинический случай взрослой формы болезни Сандхоффа [12]

Женщина 40 лет была направлена на обследование ​​для оценки медленно прогрессирующей в течение трех лет слабости нижних конечностей. Она сообщила о слабости обеих ног, трудностях при вставании со стула, плохом равновесии и подергивании мышц бедра. Дополнительные симптомы включали беспокойство, колебания настроения, снижение концентрации, общую усталость и плохой сон. Пациентка отрицала онемение, боль, слабость в руках, затрудненное дыхание, нарушения речи и глотания.

При медицинском осмотре у нее была легкая слабость в сгибателях бедра, сгибателях и разгибателях голени, с сохранной силой во всех других группах мышц. Отмечалась легкая атрофия разгибателей голени с редкими фасцикуляциями. Глубокие сухожильные рефлексы в норме, за исключением коленного, который был снижен. Тандемная походка незначительно нарушена. В остальном неврологическое обследование в пределах нормы.

На МРТ головного мозга отмечалась легкая атрофия головного мозга и мозжечка с преимущественным поражением верхней части червя. МРТ поясничного отдела позвоночника демонстрировала двусторонний стеноз выхода спинномозговых корешков на уровнях L5–S1. ЭМГ в пределах нормы, за исключением нейрогенного характера поражения в разгибателях голени и сгибателях бедра. Уровень КФК в норме.

Двигательная симптоматика и результаты ЭМГ подразумевали хроническую форму заболевания нижнего мотонейрона, но результаты МРТ не объясняли симптомы. Картина не была типичной ни для одного из известных заболеваний нижних мотонейронов. Поскольку не существует всеобъемлющей панели для генетических заболеваний двигательных нейронов, и пораженный ген не может быть точно определен клинически, для дальнейшей оценки было выполнено полноэкзомное секвенирование (whole exome sequencing, WES). WES выявило сложную гетерозиготную мутацию в гене HEXB на хромосоме 5 (патогенный вариант c.298delC и вероятный патогенный вариант G473S). Последующее ферментативное тестирование гексозаминидазы выявило снижение общей активности гексозаминидазы в лейкоцитах (14 % от нормального уровня), что соответствует ганглиозидозу GM2. Кроме того, отмечалось высокое соотношение активности а- гексозаминидазы А к активности b-субъединицы (79 %), что подтверждает диагноз болезни Сандхоффа.

AB вариант

Это наиредчайший представитель GM2-ганглиозидозов, обусловленный дефектом гена, кодирующего белок активатор GM2. Всего описано около 10 таких случаев [13]. Клинически заболевание может быть неотличимым от типичного случая болезни Тея — Сакса или же принимать хроническую форму с манифестацией в подростковом или взрослом периодах.

Важным замечанием будет и то, что данные формы могут быть неотличимы друг от друга клинически, проявляясь в виде острого фенотипа в раннем младенческом возрасте, подострым в позднем младенческом возрасте и до 10 лет и хроническим с подросткового возраста.

Болезнь Помпе

Болезнь Помпе дифференцируется на две формы [14]:

1. Первая форма — классическая (манифестация до одного года), включающая выраженную мышечную слабость (с бульбарной симптоматикой) и гипотонию, кардиомегалию, гепатомегалию, макроглоссию, задержку развития (вероятно, вследствие трудностей с кормлением), нарушение слуха. Слабость дыхательных мышц приводит к дыхательной недостаточности и частым респираторным инфекциям, что и является основной причиной смертности среди больных.
2. Вторая форма — неклассическая (взрослая), проявления которой могут напоминать таковые из классической формы с различной вариабельностью и меньшей степенью выраженности. Основным, а иногда и единственным симптомом может быть проксимальная мышечная слабость. Кардиомиопатия встречается редко. Единственной жалобой больного может быть «неуклюжесть», «неловкость» при выполнении каких-либо упражнений.

В последнее время спектр различных проявлений поздней формы значительно расширился, и в добавок к миопатии и кардиомиопатии наблюдаются синдром ригидного человека, остеопороз, сколиоз, апноэ сна, нейросенсорная тугоухость, офтальмоплегия, нейропатия тонких волокон, интракраниальные аневризмы, расстройства ЖКТ и нарушение тазовых функций [15].

Клинический кейс болезни Помпе [16]

Мужчина 36 лет, поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на выраженную одышку, непродуктивный кашель и мышечную слабость. Ввиду развития дыхательной недостаточности второго типа была проведена интубация с последующим переходом на неинвазивную вентиляцию легких через несколько недель после поступления в стационар.

Со слов пациента, он отмечал аксиальную мышечную слабость «сколько себя помнит». Ухудшение состояния началось примерно за три-четыре года до госпитализации в виде прогрессирующего снижения толерантности к физической нагрузке. Два года назад присоединились дыхательные нарушения, вплоть до того, что пациент примерно за три месяца до поступления в больницу не мог спокойно лежать на спине из-за нарастающей одышки. Отмечалось повышение уровней АЛТ и АСТ в течение пяти лет, уровень КФК не исследован. Год назад мужчина обращался к неврологу с тремором, на проведенной нейровизуализации без патологии. Семейный анамнез — без особенностей.

Физикальное обследование выявило атрофию параспинальных мышц, слабость проксимальных отделов ног (до 3 баллов) и гипертрофию икроножных мышц. Эхо-КГ в норме, форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) составляла 30 % с падением до 12 %, в положении на спине; тест с 6-минутной ходьбой — 370 метров.

КФК 1810 Ед/л, тетрасахариды в моче до 110 (норма < 20 ммоль/моль креатинина). По анализу сухой капли крови выявлено снижение функции кислой альфа-глюкозидазы до 0,3 мкмоль/литр/час (норма 2,4–10,2). Мышечная биопсия показала вакуолизированные мышечные волокна и включения гликогена. Генетическое исследование подтвердило болезнь Помпе. Была начата ФЗТ, что позволило замедлить прогрессирование заболевания, однако пациенту все равно требовалась неинвазивная вентиляция легких во время сна.

Болезнь Фабри

Болезнь Фабри обусловлена X-сцепленной мутацией гена, кодирующего α-галактозидазу А, при которой нарушается образование соответствующего фермента. Заболевание варьирует по своим проявлениям, подразделяется на классическую форму, проявляющуюся в детском возрасте (приблизительно от 3 до 10 лет, причем у девочек оно манифестирует позже), и позднюю форму, дающую о себе знать в возрасте от 40 до 70 лет. В зависимости от выработки α-галактозидазы А заболевание имеет разные фенотипы, характеризующиеся как мультиорганными поражениями (почек, сердца, нервной системы, глаз и кожи), так и поражением одной системы органов. В целом, продолжительность жизни снижена у мужчин на 15 лет, у женщин — на пять лет [17].

При классической форме болезни Фабри первые симптомы, включая хроническую нейропатическую боль и эпизодические сильные болевые кризы, обычно возникают в детстве. Другие частые ранние проявления — гипогидроз, ангиокератомы, расстройства ЖКТ (вздутие живота, диарея, боль в животе) и характерная вихревая кератопатия. Чуть позже может присоединиться альбуминурия и гломерулосклероз с последующим развитием хронической болезни почек (ХБП) во взрослом периоде. Прогрессирование ХБП, гипертрофия левого желудочка, нарушение ритма сердца, потеря слуха, транзиторные ишемические атаки, ишемические инсульты свойственны раннему взрослому периоду. Накопление GL-3 в тканях миокарда, а также воспалительные и нейрогормональные механизмы, приводящие к кардиальной клеточной и сосудистой дисфункции, вероятно, вносят вклад в проявления поражения сердца. Сообщалось также о легочных проявлениях (например, одышка, хрипы, сухой кашель). У пациентов с более поздним фенотипом типичны кардиологические проявления (например, гипертрофия левого желудочка, аритмия) и, в редких случаях, ХБП, наблюдающиеся с четвертой по седьмую декаду жизни, отражая отсроченное начало и более медленное прогрессирование заболевания. Спектр заболевания у гетерозиготных пациентов женского пола варьируется от бессимптомного или легкого, с более поздними проявлениями фенотипа, которые обычно поражают только один или несколько органов, до тяжелых проявлений (как у пациентов мужского пола с фенотипом классического заболевания).

Таблица 3. Клиническая характеристика болезни Фабри [17]

Клинический случай болезни Фабри [18]

Юноша 17 лет, с раннего детства страдал гипогидрозом. При исследовании кожи отмечались генерализованные телеангиэктазии, включая ладони, подошвы и слизистые оболочки, появившиеся за последние 7 лет (рисунок A–C). Кроме того, пациент жаловался на парестезии дистальных отделов рук и ног, беспокоящие 13 лет. Молодой человек невысокого роста, с задержкой полового развития. Его дядя по материнской линии также жаловался на гипогидроз и боль в руках и ногах; а скончался в возрасте до 40 лет от некоего сердечно-сосудистого заболевания (не уточняется). Биопсия кожных образований соответствовала ангиокератоме. Активность фермента α-галактозидазы А ниже нормы. На ЭНМГ отмечалось нарушение проводимости по нервным волокнам. Был выявлен остеопороз (Z-критерий «–4»). Функция щитовидной железы и концентрация тестостерона в норме. Сердечные и легочные функциональные тесты и офтальмологические исследования — без особенностей. МРТ головного мозга и УЗИ брюшной полости в норме.

Рисунок 4. Телеангиэктазии пациента из клинкейса [18]

Метахроматическая лейкодистрофия (МЛД) [19]

МЛД характеризуется повреждением миелиновой оболочки, покрывающей большинство нервных волокон ЦНС и ПНС, что приводит к прогрессирующим моторным и когнитивным нарушениям в качестве клинических проявлений.

МЛД получила свое название из-за наличия в пораженных клетках метахроматических гранул, образовавшихся в результате накопления сульфатидов и сфинголипидов, представленных в миелине. При МЛД сульфатиды накапливаются в олигодендроцитах, микроглии, некоторых нейронах ЦНС, шванновских клетках и макрофагах ПНС. Они также накапливаются в клетках внутренних органов, например, в желчном пузыре, что увеличивает риск злокачественных новообразований этого органа. МЛД вызывает демиелинизацию, что приводит к нарушению двигательной функции, спастическому тетрапарезу, атаксии, атрофии зрительного нерва и когнитивным нарушениям.
Заболевание дифференцируется на три формы, от более тяжёлого к менее:

1. Инфантильная форма (новорожденных) проявляется до 30 месяцев жизни. Практически полное отсутствие минимальной активности фермента ARSA обуславливает тяжелую нейродегенерацию. В спектр симптомов входят психомоторные нарушения и регресс развития, тетрапарез, атаксия, гиперкинезы, эпилептические припадки, полинейропатия, бульбарные расстройства, нарушения слуха и зрения. При манифестации в позднем младенчестве пациент доживает до подросткового возраста.
2. Ювенильная (или детская) — от 3 до 16 лет. Характерны когнитивные и поведенческие расстройства, а также двигательные и сенсорные нарушения, обусловленные поражением как центральных, так и периферических нервных волокон. Также возможны эпилептические припадки.
3. Взрослая форма наблюдается среди лиц старше 16 лет и проявляется когнитивными и поведенческими нарушениями, атаксией, полинейропатией, эпилептическими приступами. Пациенты испытывают депрессивные расстройства и резкие перепады настроения. Другой типичный признак — психотические симптомы, такие как галлюцинации и иллюзии, которые могут быть связаны с нарушением межкортикальных и кортико-подкорковых связей, особенно с вовлечением лобных долей. МЛД у взрослых часто ошибочно диагностируют как раннюю деменцию или шизофрению из-за медленного прогрессирования, а также периодов относительной стабильности и частичной регрессии клиники. Заключительная стадия заболевания похожа на позднюю инфантильную и ювенильную формы. Ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет около 20–30 лет после постановки диагноза.

Клинический случай метахроматической лейкодистрофии [20]

Женщина, 41 год, врач-кардиолог. Обратилась в офтальмологическую клинику в июле 2014 года с жалобами на бинокулярную нечеткость зрения и боль при движении глаз в течение трех месяцев. Острота зрения у пациентки продолжала снижаться, что сопровождалось ощущением отечности глазных яблок и болью. Боль была периодической, продолжительностью около двух часов за эпизод, усиливалась в период активности и уменьшалась после отдыха. Бинокулярное зрение пациентки ухудшилось, однако поля зрения, цветовое восприятие и результаты осмотра глазного дна при обращении были в пределах нормы. Ранее она обращалась в другую больницу с жалобами на сниженное настроение, после чего ей был выставлен диагноз депрессии. Несмотря на лечение антидепрессантами, симптомы продолжали прогрессировать. Кроме того, ее муж вспомнил, что полгода назад, когда она готовилась к экзамену на повышение квалификации, она отмечала ухудшение памяти, обучаемости и концентрации внимания. Ввиду ухудшения зрения и психомоторных нарушений женщина была направлена в неврологическое отделение. Семейный анамнез без особенностей. При поступлении была ориентирована в личности, месте, времени. Отмечалась брадифрения, дезорганизация поведения. Шкалы MOCA и MMSE — 16 и 21 балл соответственно. Других симптомов при неврологическом обследовании не выявлено.

Исследование на антитела к ANA, ACA, ANCA, TGAB, ATPO и dsDNA — в пределах нормы. Результаты рутинного тестирования на сифилис и ВИЧ были отрицательными. Кривые зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) (N75, P100 и N145) не обнаруживались (рис. 4). ЭЭГ продемонстрировало аномальное двустороннее синхронное замедление. Уровень белка в ЦСЖ был повышен (1,094 г/л), но IgG и лейкоциты — в пределах нормы. МРТ головного мозга показала диффузную гиперинтенсивность белого вещества в области полуовальных центров и лучистых венцов с двух сторон на T2 и T2-FLAIR, демонстрируя характер демиелинизации по «тигроидному» типу или по типу «кожи леопарда». МРТ шейного и грудного отделов в норме (рис. 6).

Рисунок 5. Зрительные вызванные потенциалы пациентки не фиксируются [20]

Рисунок 6. Поражение белого вещества пациентки из клинического случая [20]

«Тигроид» или «шкура леопарда» присутствуют на Т2 и T2-FLAIR (В и С, белая стрелка). Гипоинтенсивные очаги на T1 (A) и гиперинтенсивные на последовательности DWI (D). При введении контраста усиления сигнала не наблюдается (E). МР-ангиография (F), а также визуализация шейного (G) и грудного отделов спинного мозга (H) без патологии.

На основании результатов клинических и лабораторных исследований был рассмотрен диагноз рассеянного склероза, начато лечение пульс-терапией метилпреднизолоном (1000 мг/сут в течение 5 дней). После лечения пациентка сообщила о легком улучшении остроты зрения, но результаты офтальмологического обследования не изменились. Повторное исследование ЦСЖ выявило повышенный уровень белка (1,005 г/л) и нормальный индекс IgG (0,611).

Через пять месяцев состояние пациентки продолжало медленно прогрессировать, и она обратилась в другую больницу. Был рассмотрен тот же диагноз рассеянного склероза, и на этот раз был начат плазмаферез. Пациентка отметила незначительное улучшение зрения, но через 20 дней у пациентки появилась слабость в нижних конечностях, ввиду которой она не могла ходить самостоятельно. В декабре 2014 года ее снова госпитализировали. При неврологическом обследовании выявлен спастический нижний парапарез, мышечная сила составляла 3 балла в левой и 4 балла в правой ноге, высокие сухожильные рефлексы в ногах и патологические стопные рефлексы. Также наблюдался повышенный уровень белка в ликворе, нормальный уровень IgG. МРТ головного мозга демонстрировало диффузную и симметричную гиперинтенсивность белого вещества без особых отличий от предыдущей МРТ. Атрофия головного мозга была заметной и характеризовалась увеличенными желудочками, и атрофией мозолистого тела. На МР-ангиографии — норма. Вызванные зрительные потенциалы не получены. Учитывая все данные, диагноз был пересмотрен и заменен на МЛД. Было проведено генетическое тестирование: скрининг показал полную делецию экзона 4, новую мутацию p.P220L и уже известную мутацию p.T393S в гене ARSA.

Данный клинический случай поздней манифестации в виде ухудшения зрения не является типичным для позднего МЛД. Однако начало заболевания стоит отчитывать с появления депрессивной симптоматики у пациентки и развития когнитивных нарушений. Конечно, можно было бы приписывать ухудшение обучаемости именно депрессией, однако значительное снижение по диагностическим шкалам дает ясно понять о наличии определенной патологии, выходящей за рамки депрессии.

Конечно, уцепиться за диагноз рассеянного склероза можно было из-за зрительных нарушений и поражения белого вещества, но гораздо больше факторов говорили против этого. Обнаружив отсутствие улучшения на фоне приема глюкокортикоидов, несоответствие МР-картины (типичнейшая картина лейкодистрофии, не вовлекающей U-волокна в патогенетический процесс, никакого усиления сигнала на фоне введения контраста), отсутствие олигоклональных антител, атипичной клинической картины, был рассмотрен другой диагноз — лейкодистрофия. Генетическое исследование помогло уточнить диагноз.

Нейрональный цероидный липофусциноз (НЦЛ) [21]

НЦЛ, также известные как болезнь Баттена, представляют собой группу моногенных наследственных нейродегенеративных заболеваний, которые проявляются в основном в первые 10 лет жизни.

Все пациенты с НЦЛ, за исключением пациентов с редкой врожденной формой (10 типа), имеют нормальное психомоторное развитие до появления первых симптомов. У большинства пациентов начало заболевания отмечается в детском возрасте, но для некоторых он может достигать 60 лет и старше. Основные проявления представляют собой сочетание по крайней мере двух из следующих симптомов: деменция, эпилепсия, ухудшение моторных функций и потеря зрения.

Для взрослой формы НЦЛ существуют критерии, выведенные Американской ассоциацией неврологов [22]:

Клинические критерии (требуется выполнение всех 4 пунктов):

1. возраст начала между 12 и 60 годами;
2. нормальное развитие и сохранные когнитивные функции к моменту манифестации;
3. наличие хотя бы двух следующих критериев:
   — эпилептические приступы или миоклонус;
   — прогрессивное когнитивное снижение;
   — атаксия;
   — пирамидные или экстрапирамидные знаки;
4. наличие симптоматики в анамнезе в течение хотя бы двух лет.

Гистологические критерии:

Достоверные:

— Гранулярные осмиофильные отложения (GRODs, профили отпечатков пальцев, криволинейные профили или прямолинейные комплексы) более чем в одном типе клеток, включая, помимо прочего, эккринные секреторные и протоковые клетки, эндотелиальные клетки, клетки гладких и поперечно-полосатых мышц, нейроны или их аксоны. Профили отпечатков пальцев в гладких мышцах сосудов и перицитах исключаются, поскольку было показано, что они неспецифически накапливаются с возрастом.

Вероятные:

— одна или несколько характерных морфологий (GROD, профили отпечатков пальцев, криволинейные профили или прямолинейные комплексы) в одном типе клеток
И
— цитоплазматические включения с широкодиапазонной автофлуоресценцией или окрашиваемые Люксолом быстрым синим о в хорошо дифференцированных срезах в одном или нескольких из перечисленных выше типов клеток в степени, значительно превышающей ожидаемую для возраста.
ИЛИ
— характерный цитоплазматический запасной материал, то есть субъединица c митохондриальной аденозинтрифосфат синтазой, сапозиновый белок A или сапозиновый белок D.

Возможные:

— Цитоплазматические включения с широкодиапазонной автофлуоресценцией или окрашиваемые Люксолом быстрым синим в хорошо дифференцированных участках в одном или нескольких из вышеуказанных типов клеток, в степени, значительно превышающей ожидаемую для возраста.

Основываясь на вышеописанных критериях, можно допустить постановку следующего диагноза:

1. Определенный взрослый НЦЛ:
   — все клинические критерии плюс определенный гистологический.
2. Вероятный взрослый НЦЛ:
   — атипичная клиническая картина (в т. ч., более позднее начало) плюс определенные гистологические критерии;
   — все клинические критерии плюс вероятная гистология.
3. Возможный взрослый НЦЛ:
   — атипичная клиническая картина плюс вероятная гистология;
   — все клинические критерии плюс возможная гистология.

Против взрослого НЦЛ говорит нижеследующее:

• клинические, гистологические, либо молекулярные данные совершенно не соответствуют НЦЛ и предполагают другой диагноз;
• обзор микрофотографий (изображений электронной микроскопии материала) или исходного материала свидетельствует об отсутствии признаков НЦЛ;
• изображения патологии недоступны (в т. ч. при наличии только отчета).

Диагностика ЛБН [1]

Диагностика данной группы заболеваний основывается на биохимических и молекулярно-генетических исследованиях.

Биохимическая диагностика представляет собой измерение функции лизосомных ферментов лейкоцитов крови и биопсии вовлеченных тканей. Когда уровни ферментов опускаются ниже нормального диапазона, конкретный тип ЛБН определяют путем генетического тестирования для выявления мутаций в гене, кодирующем недостающий фермент. Однако ферментные анализы проводятся in vitro на искусственных субстратах и могут неточно отражать активность ферментов относительно естественных субстратов in vivo.

При секвенировании ДНК в случае, если выявленные мутации уже были описаны у других пациентов, это может облегчить прогнозирование состояния пациента. Однако при отсутствии кровного родства между родителями или если они не относятся к популяции высокого риска, пациенты обычно оказываются гетерозиготами, что может изменить привычное соответствие фенотипа генотипу. Некоторые ЛБН, обусловленные нарушением функции интегральных мембранных белков, большинство НЦЛ и болезней с нарушением лизосомных органелл могут быть диагностированы только путем прямого секвенирования генов. Если ранее сообщалось, что выявленные мутации являются патогенетическими, диагноз ЛБН может быть подтвержден. Однако если обнаруживаются новые варианты с неопределенной значимостью, то результаты являются предварительными и должны быть соотнесены с клиническим фенотипом.

Скрининг новорожденных

До 2023 года в большинстве регионов РФ обязательный скрининг новорожденных позволял выявить 5 наследственных заболеваний (адреногенитальный синдром, галактоземию, врожденный гипотиреоз, муковисцидоз, фенилкетонурию). С 31.12.2022 года начал действовать Приказ №274н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи пациентам с врожденными и (или) наследственными заболеваниями». Согласно этому документу, неонатальный скрининг новорожденных расширен до 36 заболеваний (в т. ч., глутаровая ацидемия типы 1 и 2, тирозинемия тип 1, и др.) [24].

Терапия ЛБН

Таблица 4. Этиотропная терапия некоторых ЛБН [1]

Некоторые ЛБН поддаются лечению: например, дефицит или дефект фермента может быть восполнен экзогенно через ФЗТ, количество накопленного балласта в лизосомах может быть уменьшено с помощью субстрат-редуцирующей терапии (СРТ) либо при шапероновой терапии можно постараться улучшить функцию дефектного фермента. В качестве альтернативы возможны генетические методы лечения (в неопределенном будущем). Хотя в настоящее время для некоторых ЛБН доступно этиотропное лечение (таблица 4), для большинства заболеваний лечение остается симптоматическим. Результаты лечения различаются между ЛБН и сильно варьируют. По мере разработки новых методов лечения может появиться выбор между различными препаратами; если нет медицинских или научных причин для продолжения приема одного лекарства, выбор может основываться на стоимости и/или опыте лечащих врачей. Также имеет место комбинирование лекарственных средств.

С другой стороны, некоторые из представленных выше препаратов не зарегистрированы в РФ и обходятся в десятки миллионов рублей в год на одного пациента, в результате чего вероятность получить терапию крайне мала! Однако через суд можно все-таки добиться закупки данного препарата из регионального бюджета, учитывая жизненные показания [28].

Литература:

1. Platt F. M. et al. Lysosomal storage diseases //Nature reviews Disease primers. – 2018. – T. 4. – №. 27.
3. Oxford Dictionary of Biochemistry and Molecular Biology (2 ed.). Edites by Cammack, R. et al. 2008.
4. Rajkumar V, Dumpa V. Lysosomal Storage Disease. [Updated 2023 Jul 24]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
5. Stirnemann J. et al. A review of Gaucher disease pathophysiology, clinical presentation and treatments //International journal of molecular sciences. – 2017. – Т. 18. – №. 2. – С. 441.
6. Alaei MR, Tabrizi A, Jafari N, Mozafari H. Gaucher Disease: New Expanded Classification Emphasizing Neurological Features. //Iran J Child Neurol. – 2019. – T. 13. – №. 1. – C. 7–24.
8. Regier DS, Tifft CJ, Rothermel CE. GLB1-Related Disorders. // University of Washington, Seattle. – 22 Apr 2021.
9. Muthane U. et al. Clinical features of adult GM1 gangliosidosis: report of three Indian patients and review of 40 cases //Movement disorders: official journal of the Movement Disorder Society. – 2004. – Т. 19. – №. 11. – С. 1334-1341.
10. Ramani P. K., Sankaran B. P. Tay-sachs disease // StatPearls [Internet]. – StatPearls Publishing, 2023.
11. Deik A, Saunders-Pullman R. Atypical presentation of late-onset Tay-Sachs disease. //Muscle Nerve. – 2014. – Т. 49. – №. 5. – С. 768-71.
12. Sung A. R., Moretti P., Shaibani A. Case of late-onset Sandhoff disease due to a novel mutation in the HEXB gene //Neurology: Genetics. – 2018. – Т. 4. – №. 4. – С. e260.
13. Sheth J. et al. GM2 gangliosidosis AB variant: novel mutation from India–a case report with a review //BMC pediatrics. – 2016. – Т. 16. – С. 1–5.
14. Morales A, Anilkumar AC. Glycogen Storage Disease Type II. StatPearls [Internet] 2017.
15. Chan J. et al. The emerging phenotype of late-onset Pompe disease: A systematic literature review //Molecular genetics and metabolism. – 2017. – Т. 120. – №. 3. – С. 163-172.
16. Peters H. et al. Treatable lysosomal storage diseases in the advent of disease‐specific therapy //Internal Medicine Journal. – 2020. – Т. 50. – С. 5-27.
17. Ezgu F. et al. Expert opinion on the recognition, diagnosis and management of children and adults with Fabry disease: a multidisciplinary Turkey perspective //Orphanet journal of rare diseases. – 2022. – Т. 17. – №. 1. – С. 90.
18. Sethuraman G, Chouhan K, Kaushal S, Sharma VK. Fabry’s disease. //Lancet. – 2011. – Т. 378. – №. 9798. – С. 1254.
19. Shaimardanova A. A. et al. Metachromatic leukodystrophy: diagnosis, modeling, and treatment approaches //Frontiers in medicine. – 2020. – Т. 7. – С. 576221.
20. Xu L. et al. Case report: Novel arylsulfatase A (ARSA) gene mutations in a patient with adult-onset metachromatic leukodystrophy misdiagnosed as Multiple sclerosis //Frontiers in Neurology. – 2021. – Т. 11. – С. 576881.
21. Mole S. E. et al. Clinical challenges and future therapeutic approaches for neuronal ceroid lipofuscinosis //The Lancet Neurology. – 2019. – Т. 18. – №. 1. – С. 107-116.
22. Berkovic S. F. et al. Diagnosis and misdiagnosis of adult neuronal ceroid lipofuscinosis (Kufs disease) //Neurology. – 2016. – Т. 87. – №. 6. – С. 579-584.
23. Приказ Минздрава РФ от 22.03.2006 № 185 «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания» https://legalacts.ru/doc/prikaz-minzdravsotsrazvitija-rf-ot-22032006-n-185/[1]
27. Wraith J. E., Imrie J. New therapies in the management of Niemann-Pick type C disease: clinical utility of miglustat //Therapeutics and clinical risk management. – 2009. – С. 877-887.

Скачать PDF

С чего все началось

Депутат Государственной думы Российской Федерации и первый заместитель председателя Комитета Госдумы по защите семьи, вопросам отцовства, материнства и детства Татьяна Буцкая (врач-педиатр, писательница), которая известна своими предложениями о вводе налога на бездетность в 2020 году [125], слежке за рождаемостью в рабочих коллективах [126], ужесточении требований к мужским и женским именам новорожденных [127], 26 декабря 2024 года предложила изменить статью 302 трудового кодекса РФ (право на занятие медицинской деятельностью) и отменить статью 350 ТК РФ (некоторые особенности регулирования труда медицинских работников) [128].

Буцкая приглашает экспертов из области здравоохранения, для обсуждения следующей идеи. Она предлагает обязать выпускников-медиков (как высшего образования, так и СПО), прошедших обучение за счет бюджетных средств, отработать не менее 3 лет в медицинских организациях государственной или муниципальной систем здравоохранения. Исключение — целевики. Тех же, кто в течение года поступил на бюджет в ординатуру, предлагается обязать отработать по полученной квалификации после окончания обучения. В случае не выхода на работу предусмотрены санкции в виде штрафа в двукратном размере средств, затраченных на обучение [129].

14 февраля 2025 года депутат от фракции «Единая Россия» Артем Кирьянов, предложил распространить принудительное распределение на «платников», т.к. каждый выпускник должен в своей сфере «отвечать тем задачам, которые возлагает на него страна». [136] И вот, спустя пару недель, 5 марта 2025 года на пленарном заседании Государственной Думы, данная инициатива обсуждается уже не как частное мнение, а как необходимость — бюджетников хотят распределять принудительно, для платников государство хочет предусмотреть мягкое распределение и господдержку при трудоустройстве, а меру эту поддерживают не отдельные депутаты или профильные комитеты, а уже Минздрав, Минпросвещения, Минобразования и Минтруд [137]. С не менее интересными инициативами выступил глава Комитета Госдумы по охране здоровья Сергей Леонов, который заявил, что надо разрешить получать медицинское образование только в государственных ВУЗах и дать регионам право запрещать выдавать лицензии врачам на работу в частных клиниках, если нет такого «бесплатного» специалиста в населенном пункте [140]. Впрочем, про пряник глава комитета тоже не забыл: предложено ввести льготную ипотеку для медработников из небольших сел и городов, повысить стипендии аспирантам и студентам, а также зарплаты преподавателям медицинских ВУЗов [141].

Депутаты Татьяна Буцкая и Артем Кирьянов

Таким образом, государство двумя ногами пытается запихнуть выпускников-бюджетников (и, как видим, не только их) в пломбированные вагоны и отправить их из крупных московских, петербургских, ростовских и иных крупных ВУЗов в дальние края, чтобы заткнуть зияющие дыры в кадрах. Данная мера похожа на отчаянную, и на то есть вполне понятные причины, о которых мы расскажем ниже.

Полезных ископаемых нет, воды нет, растительности нет. Населена роботами.

Знаете ли вы одну из любимых тем журналистов, государственных мужей всех мастей и депутатов? Нет, не абстрактные ценности, экономические проблемы и даже не квадроберы. Ответ прост — дефицит медицинских кадров. Не верите? Давайте посмотрим: вот в славном городе Покачи, что в Ханты-Мансийском автономном округе, не хватает кардиолога и этому посвящен сюжет местных новостей [1], а в другом прекрасном месте, что располагается на Волге и зовется Ульяновском, не хватает как минимум 500 специалистов, о чем и сообщает местное телевидение [2], а тут Тюменский губернатор Александр Моор, выступая на местном ТВ, заманивает молодых специалистов в великий град Тобольск, рассказывая о выдаче медицинским сотрудникам жилья и закупке современного аппарата МРТ [3].

Ещё? Да пожалуйста: в крае, где, как считается, у жителей соленые уши, есть город Березники, и, как сообщает местный канал, в нем на станции СМП не хватает 27 врачей на станцию скорой помощи [4], а в чудесном поселении Пенза с целью ликвидации дефицита количества специалистов, по сообщению местного ТВ, к работе привлекают ординаторов второго курса [5], впрочем и в «шахтерской столице» Кемерово есть успехи — «12 канал» доводит до сведения жителей, что Кемеровский Государственный Медицинский Университет набрал обороты и скоро сможет покрыть дефицит медицинских кадров в Кемеровской области по широкому спектру специальностей [6]. В Белгородской области местное правительство также сообщает журналистам о том, что существует серьезный дефицит кадров и руководство области ждет специалистов из других регионов к себе на работу [7], а вот уже курский парламент с помощью СМИ обращается к федеральным властям и просит вновь обратиться к советской практике распределения, ведь в регионе не хватает около 200 врачей и около 300 медсестер [8]. Думские федералы тоже не отстают и вот в эфире ЛДПР.ТВ выходит большой сюжет о нехватке врачей в регионах и низком уровне образования врачей в стране [9].

Проблема, вежливо говоря, не нова и о ней давным-давно сообщают по всей стране. Вот, например, сюжет из города Дальнегорска из 2017 года [10], выпуск новостей из Тверской области из 2019 года [11], репортаж канала «Кубань24» из 2018 года [12], выпуск шоу «Утро с Губернией» из Хабаровска от 2015 года [13] и обсуждение с журналистами Правительства Орловской области из далекого 2014 года [14].

Почему мы так заостряем внимание на информационном обсуждении данной истории? Во-первых, с целью демонстрации остроты этой темы, в регионах и крупных городах, где даже официальные СМИ вынуждены признавать катастрофичность ситуации. Во-вторых, широчайшая география и калейдоскоп различных дат и кадров, показывает о том, что проблема не просто устарела, набила оскомину и вышла в тираж, а то, что она давно покрылась плесенью и разложилась на липовый мёд. В-третьих, подняв тему дефицита кадров, мы также хотим приобщиться к медиагигантам, указанным выше и высказать свой взгляд на проблематику дефицита, выраженную не сухим официальным языком или путем бесконечных обещаний, а на основании статистики, исследований и здравого смысла.

Ваши ожидания — ваши проблемы

Еще в 2019 году, шесть лет назад, 86 % жителей России были уверены,что в стране не хватает узких специалистов и тенденция не будет меняться к лучшему [15]. Может быть они ошиблись и с тех пор многое изменилось?

В Минздраве признают проблему и сообщают, что лет через 5 проблема будет решена за счет ежегодного прироста числа врачей [16]. Откуда будут брать врачей? Всё просто: заместитель министра здравоохранения Евгения Котова призывает к перераспределению внутри регионов, сокращению сроков подготовки специалистов и трудоустройству ординаторов второго года обучения, что, по её словам, быстро сократит дефицит кадров на 50 % [17]. Министр здравоохранения также полон оптимизма и отметил рост желающих поступить в медицинские ВУЗы, а также заявил о предоставлении 1700 дополнительных бюджетных мест на обучение [18]. Увы, счетная палата с ним не согласна и констатирует, что в 2024 году не хватало 23 тысячи врачей и 75 тысяч медицинских работников, при этом наблюдается сокращение должностей — количество должностей сократилось на 45 тысяч для врачей и 163 тысячи для среднего медицинского персонала [138]. Так, например, министр здравоохранения Республики Татарстан Марсель Миннуллин заявил, что в Набережных Челнах не хватает 40 % врачей, а укомплектованность среднего медицинского персонала составляет лишь 77 % от необходимого [147]. Причины сокращения и нехватки просты — низкая зарплата, старение кадров, переход в более привлекательные сферы экономики и нехватка жилья, больше всего страдают дальние регионы [139]. Попытки «латать дыры» увеличением числа целевиков также не помогают — 35 % выпускников и 13 % ординаторов отказались от выполнения целевого договора по результатам 2024 года [145].

Низкую мотивацию к устройству на работу в регионах пытаются решить разнообразными способами: так, в Саратовской области губернатор решил платить дополнительные деньги студентам-целевикам после возвращения в регион, увы, всего 10 тысяч рублей и лишь тем студентам, что направляются в один из 15 районов (коих всего 38) Саратовской области [19]. В Кировской области с октября 2024 года планируют ввести дополнительные выплаты для сотрудников скорой помощи, от 19 до 7,4 тысяч рублей, в зависимости от должности, что безусловно является позитивной новостью для медиков в регионе, без каких-либо оговорок [20]. А в Ярославской области губернатор установил годовую выплату в 40 тысяч рублей для студентов-целевиков для привлечения в регион новых кадров [21]. В Башкирии местный Минздрав отчитался о росте зарплат сотрудников СМП на 25 % после того, как местные медики написали несколько обращений о низкой заработной плате [122].

Увы, не всем регионам так повезло: согласно ответу Минздрава на депутатский запрос о выплатах врачам и среднему медицинскому персоналу, окончательное решение о повышении зарплат и выплат принимают регионы, а вовсе не министерство (при этом в 7 регионах зарплаты даже уменьшились) [22].

Другой успешной, с точки зрения министра Мурашко, историей с выплатой является увеличение числа медиков на селе и в малых населенных пунктах, которым увеличили социальные выплаты, правда прирост врачей составил всего 8 % от необходимого числа медиков [23]. В своей оценке он не одинок, по данным вице-премьера РФ Голиковой «благодаря комплексу мероприятий в 2023 году число врачей удалось увеличить на 7,5 тыс. человек без учета Донбасса и Новороссии» [24], что, вежливо говоря, всё равно не впечатляет.

А в Санкт-Петербурге вице-губернатор Валерий Москаленко заявил, что самыми перспективными отраслями после IT и строительства является фармацевтика и медицина, посоветовав инвесторам вкладывать свои деньги в новые медицинские изделия и учреждения [25]. А может и вовсе мы стремимся в будущее, ведь согласно утверждению замглавы администрации президента РФ Максима Орешкина Роботизация — это прямой путь к преодолению дефицита кадров, который касается всех отраслей [26]. Нас скоро всех заменят роботами? Но возможен ещё более простой вариант: нужны другие люди. Так, согласно идее министра здравоохранения Татарстана, государству «надо найти тех, кто готов служить людям, а не ставить на первый план материальную составляющую» [118]. Впрочем, действительно важным сдвигом в вопросе здравоохранения является увеличение финансирования: в бюджете, заложенном с 2025 по 2027 год, Государственная Дума РФ увеличила расходы на здравоохранение на 15 % [120], чтобы решить не только проблему кадрового голода, но и для закупки аппаратуры, ремонта больниц и для решения других, безусловно, важных проблем. Иными словами, оценка властей критична, но вполне оптимистична, несмотря на очевидное признание проблем.

Впрочем, откуда такой оптимизм в Минздраве, не совсем понятно — согласно анализу литературы с 2018 по 2023 год, выявлен сильнейший дисбаланс в системе здравоохранения, который появляется ещё с обучения в медицинских ВУЗах [27]. При этом, судя по последнему докладу экспертов Высшей школы экономики ситуация не изменилась и люди были правы в своих ожиданиях — в поликлиниках не хватает 32 % участковых терапевтов и 13 % участковых педиатров, а также существует дефицит рентгенологов, дерматологов, ЛОР-специалистов, травматологов, неврологов, хирургов и офтальмологов. В стационаре также есть нехватка: нужны реаниматологи, офтальмологи, специалисты по функциональной диагностике и педиатры. Лишь в 11 субъектах федерации существует профицит врачей и в 18 профицит среднего медицинского персонала, в 22 субъектах существует дефицит и в 7 из них сильнейший кадровый голод по среднему медицинскому персоналу. При этом, численность штатных должностей врачей в поликлиниках сократилась на 2,2 %, сама же численность врачей в медицинских учреждениях, подведомственных Минздраву России, снизилась с 608,7 тыс. в 2000 году до 541,5 тыс. в 2022 году [28].

Дело касается и среднего медицинского персонала. Согласно свежему приказу Минздрава от 24.09.2024 за номером 491Н, в случае чрезвычайных ситуаций планируется допускать к работе операционными медицинскими сестрами людей без специальной подготовки и сертификата специалиста после 72 часового курса переподготовки [29], что говорит о серьезном дефиците кадров и экстренной попытке его решить. Другой попыткой латать дыры является идея главного внештатного специалиста-стоматолога Минздрава России Олега Янушевича, который предложил для ликвидации дефицита стоматологов в регионах и в первичном звене реформировать постдипломное образование в стоматологической отрасли [30].

Итог подобной практики таков: в каждом пятом центре амбулаторной онкологической помощи в России дефицит кадров, в 68 центрах амбулаторной онкологической помощи не организован дневной стационар, в 147 из них не представлены в полном объеме все виды диагностических исследований, а в 3 центрах онкологической помощи нет… онкологов [31]. Заглянем в Республику Крым: в 2025 году туда будут привлекать бригады СМП из других регионов из-за нехватки в «туристический сезон» около 2 300 сотрудников [117]. Другой пример: в городе Катайск закрыли родильное отделение местной больнице, так как нет ни одного гинеколога. Больница направляет людей в другие районные центры за 30 и 200 километров от города [32]. Катайск не одинок в своём горе — в Миассе также не хватает врачей и местный Минздрав вынужден направлять людей в Златоуст (30 км) или прямо в Челябинск (80 км) [33]. Если же мы обратим своё внимание на славное село Селихино в Хабаровском крае, то узнаем, что с местной станции СМП уволились ВСЕ сотрудники и 15000 человек в радиусе 100 километров просто остались без скорой помощи. [34] Однако на этом беды Хабаровского края и его жителей не заканчиваются. Из-за оптимизации и слияния двух больниц жители города Амурск остались без родильного дома и скоро останутся без отделения гинекологии, несмотря на многочисленные жалобы горожан, отделение переедет в Комсомольск-на-Амуре, что находится примерно в часе езды [124].

Иными словами, проблема «оптимизации» роддомов и других медицинских учреждений распространена по всей стране. Закрываются учреждения в Москве и Московской области, в Курганской области, Чукотском автономном округе, Свердловской области, Новосибирской области, Кемеровской области, Омской и Ростовской областях [35]. Все это особенно интересно на фоне истерии по поводу рождаемости и заявления главы Курганской области, который назвал пропаганду чайлдфри «сатанизмом» [36]. Правда, уже на следующий день глава партии «Справедливая Россия» Сергей Миронов назвал «сатанизмом» условия для рожениц в Курганской области и потребовал принять меры [37]. Впрочем, оставим государственным мужам размышления о природе Сатаны и всего сущего, а сами обратимся к причинам подобных проблем, не привлекая внимания экзорцистов.

Чаще всего причиной исхода врачей из медицины является низкая зарплата и большая нагрузка, но случается и экзотика. Так из городской больницы Первоуральска, что в Свердловской области, уволилось 111 сотрудников, которые не выдержали хамского отношения со стороны нового начмеда [38]. Последний мгновенно испарился с рабочего места в отпуск, после того, как в больницу резко нагрянула проверка во главе с министром здравоохранения Свердловской области Андреем Карловым, который обещал разобраться с ситуацией в течение месяца [39]. Забавно, но со слов министра, увольнение больше 100 сотрудников никак не отразилось на качестве оказания медицинской помощи [40], что вообще-то должно настораживать, а не радовать, но это другой разговор. Другим необычным случаем стало предостережение от прокуратуры Ямало-Ненецкого округа главному врачу Муравленковской городской больницы, который получил средства на привлечение врачей дефицитных специальностей в учреждение, но так и не смог освоить эти средства, т.к. никто не хочет идти работать в его учреждение [41]. И закончить блок местной специфики хотелось бы случаем из Волгограда. После того, как местные власти подняли официальные оклады, они убрали стимулирующие выплаты, что вызвало сокращение зарплаты на треть, что, в свою очередь,привело к оттокам кадров из службы СМП [119]. Впрочем, даже в столице бывают перебои с деньгами.Так, например, в сентябре 2024 года в онкоцентре им. Блохина произошло резкое снижение зарплат сотрудников, которое начальство объяснило снижением объема оказанных услуг, которое вскоре закончилось, и уровень зарплат вернулся до «нормального» значения [123].

При всём при этом, по статистике за 2021 год, в среднем каждый год российские медицинские ВУЗы выпускали по 55 тысяч врачей. Должно же их хватить [42]? А может быть ситуацию удастся переломить за счет новых территорий и жителей республик СНГ, что захотят работать врачами? Увы, нет: из-за «закручивания гаек» в миграционном законодательстве пострадают даже те, которые ранее в упрощенном порядке получали вид на жительство — спикер Государственной Думы Вячеслав Володин выступил резко против привлечения мигрантов в медицинскую сферу [43]. В некоторых регионах, например, в городе Севастополе такая практика уже применяется и губернатор запрещает работать иностранцам, в том числе и в медицине [44].

А вот у сопредседателя Всероссийского координационного совета уполномоченных по правам человека и уполномоченного по правам человека в Красноярском крае Марка Денисова другое мнение. Он мало того, что прогнозирует увеличение дефицита кадров в медицинской сфере до 45 %, так ещё и предлагает активно приглашать на работу иностранных специалистов (давая им гражданство, а также членам их семей через 7 лет работы), запретить разрывать целевые договоры и покрыть, в первую очередь, потребности в медиках в силовых службах и в отдаленных регионах [121].

Увы, ни 55 тысяч выпускников, ни специалисты из других стран, ни целевые не помогают. По мнению экспертов, в системе здравоохранения отмечаются следующие проблемы с кадрами, которые распространяются на всю страну [45, 46, 47]:

1. Несоответствие структуры и численности медицинских работников задачам и направлениям модернизации системы здравоохранения, объемам выполняемой деятельности.
2. Различие в кадровом обеспечении субъектов РФ разнится в 2 и более раз, концентрация квалифицированных специалистов в крупных городах значительно выше, чем в менее богатых и населенных регионах.
3. Несоответствие качества подготовки специалистов потребностям практического здравоохранения.
4. Сохраняющиеся тенденции оттока из региональной системы здравоохранения молодых специалистов.
5. Высокая дифференциация (в 5 раз) в оплате труда медицинских работников в различных регионах.
6. Высокая текучесть и невосполнимость кадров (приходит в 2 раза меньше, чем увольняется).
7. Высокий удельный вес пенсионеров в кадровой структуре.
8. Сохранение тенденций к уходу в узкую специальность.
9. Несовершенство нормативно-правовой базы, регулирующей качество предоставляемых услуг населению (препятствием для реализации эффективных контрактов является недостаточная разработанность системы нормирования труда работников, утвержденная в учреждении, а для ее принятия существуют лишь самые общие законодательные основания) [48].
10. Увеличение доли молодых специалистов в области медицины, обучающихся по контрактной форме обучения, базовые знания которых зачастую оказываются изначально недостаточными для данного направления подготовки.
11. Отсутствие четкого механизма взаимодействия между всеми властными структурами обеспечивающими развитие медицинского персонала.
12. Отсутствие эффективных и адаптивных к современным социально-экономическим условиям инструментов контроля за качественным оказанием медицинских услуг населению.

Этот же дисбаланс в системе здравоохранения усугубляет политика «мертвых душ», которая распространена в больницах и поликлиниках. Ее ярчайшим примером является история санкт-петербургской 20 городской больницы, где была построена целая империя из операторов ЭВМ, бухгалтеров, водителей, инженеров, регистраторов, которые благодаря легкой руке главного бухгалтера и начальника ПЭО, получали огромные зарплаты, при реальной нехватке персонала в больнице [49]. К сожалению, по странному совпадению узнать были ли в больнице «мертвые души» среди врачей и связана ли с этим делом главный врач больницы Татьяна Суровцева (сопредседатель Общероссийского народного фронта в Санкт-Петербурге, обладатель награды «Золотой Лев» в 2020 году в номинации «За подвижническую работу на благо жителей Санкт-Петербурга» и кандидат медицинских наук) не удалось, т.к. сразу после задержания сотрудников её больницы, у Суровцевой начались проблемы со здоровьем, и она не смогла дать комментариев следствию и журналистам [50]. А в марте 2025 года госпожу Суровцеву объявили в розыск, т.к. добровольно помогать следствию, заслуженный человек отказался и скрылся за границей. [146]

При этом, Санкт-Петербург является крупным городом, в который едут учится и работать со всего СНГ. Наверное, там дефицита кадров быть не может, учитывая постоянный приток новых жителей и несколько медицинских ВУЗов в самом городе?

Город мёртвых душ

Увы, это не так. В Санкт-Петербурге есть проблема с дефицитом кадров и она весьма серьезная. Согласно исследованию от HH.ru, Санкт-Петербург является абсолютным лидером в Северо-Западном федеральном округе и имеет… 1,2 резюме на вакансию врача (при норме 4–5 резюме на вакансию), т.е. почти полностью отсутствует конкуренция при устройстве на работу. Впрочем, если кандидат желает почувствовать себя королем и отправиться в места, где конкуренции нет вообще, то ему даже не придется выезжать за границы Северо-Западного региона страны: в Ленинградской и Калининградской областях 0,2 резюме на вакансию, в Мурманской и Архангельской по 0,11 резюме, а в Псковской области аж 0,04 резюме на вакансию [51]. Не хватает также и среднего медицинского персонала. Снижение требований от работодателя (например, не требуют опыт работы) и повышение зарплаты (правда, не шибко большое) не помогает [52]. Комплектация на 2023 год была такова: средний медперсонал 57,79 % от положенного, врачей — 70,71 % от положенного, комитет здравоохранения города о ситуации в курсе и… повышает целевые показатели на год до 69,9 % и 86,2 % соответственно [53].

Почему так? Согласно официальным данным — лишь 10 % студентов медиков хотят работать в первичном звене, 10 % не хотят работать по специальности вовсе, 20 % хотят получив российское образование уехать за рубеж и остаться там навсегда [54]. При этом, заканчивают ВУЗ только половина из поступивших студентов, что по мнению проректора по учебной работе ПСПбГПМУ им. Павлова вызвано специфическим настроением студентов, их низким уровнем знаний и общей демотивацией [55]. Впрочем делать выводы о тотальной профнепригодности и лени студентов медицинских ВУЗов тоже некорректно, т.к. их поведение вписывается в общероссийский тренд — 47 % людей с образованием не работают по своей специальности, 28 % из них не работали по специальности вообще [56].

Другой важной проблемой при обучении в медицинском ВУЗе в Санкт-Петербурге является малое количество практики и полное отсутствие представления о том, как специалист будет работать непосредственно на будущем месте работы — не объяснена специфика, не объяснены методы работы с документами, не сформировано клиническое мышление, что подталкивает к решению, которое предлагает проректор ПСПбГПМУ им. Павлова — ввести дополнительный 7-й курс обучение, который будет полностью посвящен практической работе [55].

По данным из открытых источников, известно, что в Северной столице в 2021 не хватало врачей в более чем в 100 медицинских учреждениях [57], (впрочем, комитет здравоохранения отчитался в 2021 году об отсутствии дефицита кадров в поликлиниках [58]) а уже в 2022 наступил дефицит анестезиологов и реаниматологов, психиатров, судебно-психиатрических экспертов, сотрудников скорой медицинской помощи, педиатров, терапевтов, аллергологов и иммунологов, инфекционистов, кардиологов, функциональных диагностов [59]. При этом, во время пика эпидемии COVID-19 в 2020 году наблюдался всплеск активности и рост количества вакансий врачей, однако достаточно быстро рынок вакансий вернулся к своим привычным показателям из-за большой текучки в «ковидных» учреждениях [60].

Если же, в качестве эксперимента, выбрать несколько поликлиник в случайном порядке, то мы можем сравнить, что изменилось с июля 2022 года по октябрь 2024 и увидим, что укомплектованность врачами сильно отличается:

Возьмем в качестве эксперимента и другое звено — больницы и госпитали, чтобы оценить масштаб поражения там (увы, только на 2024 год, данных за 2022 не сохранилось):

Как мы видим, по данным из открытых источников дефицит кадров в крупном и богатом городе не просто объективная реальность, а серьезная проблема, которая не решена даже близко. Стоит ли говорить, что в городах, которые не являются областными центрами или просто крупно населенным пунктами, ситуация ещё хуже? Впрочем, стоит вернутся к теме нашей статьи и поговорить про зарплаты, из-за которых, в том числе, существует такой дикий кадровый голод.

Все как у людей

Как известно, Отечество наше находится в кольце друзей и дружба наша так крепка, что аж ребра хрустят при объятьях, а потому, тем интереснее узнать мнение добрых соседей о нашей экономике — враждебно-дружеские голоса сообщают, что средняя зарплата в РФ составляет 575 долларов в месяц [69] или около 52 тысяч рублей. С подобными данными соглашается частный портал «Авито.Работа» [70]. Данные компании HH.ru отличаются и говорят о том, что зарплата в РФ достигла 62 800 рублей или 690 долларов[71]. Со слов премьер-министра Михаила Мишустина в России средняя заработная плата равняется 73 тысячам рублей в месяц или 800 долларов [72]. Самую оптимистичную цифру дает компания «ГородРабот.ру», которая сообщает о средней зарплате в 85 тысяч рублей в месяц или 900 долларов [73]. И, наконец, Росстат сообщает, что в июне 2024 года средняя зарплата по РФ составила около 89 тысяч рублей или 980 долларов в месяц [74].

Таким образом, у нас с вами в распоряжении 6 различных цифр о средней зарплате по Российской Федерации (теперь вспомните про ремарку в начале текста и поймете о чем мы говорили, когда просили вас относится к данным скептично). Как так вышло? Во-первых, до сих пор существует большое количество серых зарплат, которые никуда не входят, и их невозможно нормально посчитать. Еще в 2017 году объем серого рынка составлял около 10 триллионов рублей [75]. Считается, что каждый четвертый житель РФ получает неофициальный доход [76]. Казалось бы, введение статуса самозанятого должно решить данную проблему, но нет, в Ингушетии до сих пор 52 % неофициально работающих, а основную массу нелегальных работников теперь составляют мигранты, впрочем, есть и еще одна простая причина — появление новых регионов, жители которых не всегда банально успевают получить какой-либо легальный статус, а часть из них не торопится этого делать, т.к. не знают, что будет с их регионом завтра [77].

Во-вторых, инфляция. 12 сентября 2024 Росстат выдал данные, согласно которым инфляция в РФ даже хуже прогнозируемой [78], на следующий день центральный банк заявил, что ухудшает свой прогноз и теперь ожидает инфляцию в районе 7 % в год [79], после чего обрадовал всех и сразу, снова подняв ключевую ставку до 19 % [80].

Подобной инфляцией, уходом от налогов и общим экономическим напряжением, можно объяснить такой взрывной рост средней зарплаты за год, которая, при этом всё равно не отражает общих реалий жизни в Российской Федерации. Впрочем, по мнению Росстата, реальные доходы россиян в начале 2024 года только выросли [81], и, по идее, подобный рост средней зарплаты должен радовать, но у экспертов не работающих на государство совсем другие оценки. Они ожидают падения реального уровня доходов и фактическую инфляцию около 15 % в год [82].

Так, худо бедно со средней зарплатой по стране мы разобрались, будем использовать данные Росстата. Что же делать со средней зарплатой врачей по стране? Вновь придется обратиться к нескольким источникам: «ГородРабот.ру» говорит о средней зарплате врача равной 72 тысячи рублей или 800 долларов в месяц [83]. Данные минздрава отличаются в худшую сторону: средняя зарплата составляет около 67 тысяч рублей в месяц или около 750 долларов [84]. Наиболее пессимистичны данные «Комсомольской правды», которые говорят о 50 тысяч рублей в месяц или 550 долларов [85]. Однозначным чемпионом оптимиза выглядит Росстат, который вывел среднюю зарплату врачей за первое полугодие 2024го в 121 тысячу рублей или 1300 долларов в месяц [86].

Если же посмотреть на регионы чуть ближе, выяснится несколько иная картина — в Забайкальском крае средняя зарплата врача составляет 92 тысячи рублей или 1010 долларов [87], в Нижегородской области 91 тысячу рублей или 1000 долларов [88], в Ульяновской области 74 тысячи рублей или 810 долларов [89]. Хуже всего дела обстоят на Кавказе: в Ингушетии, Северной Осетии, Кабардино-Балкарии средняя зарплата врача не дотягивает даже до 60 тысяч рублей в месяц или 660 долларов [90]. Несмотря на такой большой разброс данных, возьмем среднюю российскую зарплату по Росстату и сравним со средней врачебной. Получится что врач получает аж 1,3 средней зарплаты по стране. Честно говоря, не впечатляет.

Икая изнурённо про советский…

Однако, если мы обратимся к социальным сетям, где также публиковались эти данные, то магическим образом получим данные из первых рук, то есть от самих врачей, которые весьма удивлены подобным цифрам. Так, например, в ВК в официальной группе «Профсоюз работников здравоохранения РФ» были написаны такие комментарии об отчете Росстата [91] (пунктуация и орфография сохранена):

Под той же новостью, но уже в социальной сети ОК накал комментариев также не спал [92] (пунктуация и орфография сохранена):

И наконец, в группе ВК портала «Медицинская Россия» люди вполне четко и ясно высказали своё мнение относительно данного отчета [93] (пунктуация и орфография сохранена):

Портить такие отзывы своими комментариями не будем и перейдем к попытке решить кадровые проблемы.

Что делать? Пути решения

Если рассматривать картину в целом, то получается крайне негативная тенденция, берущая своё начало ещё в нулевые. В Российской Федерации есть серьезная угроза кадрового дефицита в сфере здравоохранения, борьба с которым будет сложной и крайне затратной. Однако, если не ответить на этот вызов, то ситуация выйдет из под контроля и страна столкнется с глубоким и системным кризисом здравоохранения, который может нанести колоссальный ущерб всему российскому обществу и государству. В связи с этим, хотелось бы перечислить наиболее вероятные способы решения проблем.

Борьба с выгоранием кадров

Согласно исследованиям в области управления персоналом, регулярный отдых и профилактика профессионального выгорания способствуют повышению эффективности работы медработников примерно на 80% [94]. Если же говорить про отечественный опыт, то в республике Марий Эл было проведено исследование, согласно которому после введения регулярной диагностики на предмет выгорания, регулярных тренингов и мероприятий по укреплению коллектива, создания системы наставничества и регулярного повышения зарплаты в соответствии с инфляцией, уменьшилось количество выгоревших врачей и увеличилось качество оказания помощи пациентам [95]. Иными словами, идеальным вариантом решения данной проблемы является увеличение количества отпускных дней для врачей, РЕГУЛЯРНОЕ повышение их зарплаты в соответствии с инфляцией и создание института наставничества, которое позволит сплотить коллектив и увеличить качество медицинской помощи. Со стороны Российского Правительства уже разработана программа по решению проблем кадрового голода, принятая в 2019 году [96]:

1. Совершенствование системы подготовки и переподготовки кадров для сферы здравоохранения является важнейшим аспектом повышения качества и доступности оказания медицинской помощи.
2. Требуется определение реальной потребности в медицинских кадрах в разрезе каждой медицинской организации на территориях субъектов и муниципалитетов и каждой медицинской специальности.
3. Определение степени ответственности за ненадлежащее исполнение предоставления информации о реальных потребностях в медицинских кадрах в разрезе каждой медицинской организации на территории каждого субъекта Российской Федерации и каждой медицинской специальности.
4. Рассмотрение возможности формирования постоянно действующей системы гарантий качества образования, являющейся основой формирования бережливого образовательного учреждения по всем направлениям деятельности.
5. Рассмотрение вопроса о возможности возвращения к системе субординатуры как проверенного способа закрепления кадров в системе практического здравоохранения.

Врачебное сообщество крайне заинтересовано в выполнении данной программы, также как и государство, что при её полном или хотя бы частично выполнении, позволит сократить кадровые проблемы в здравоохранении.

Борьба с отсутствием должного технического и кадрового оснащения на всех уровнях образования, ликвидация низкого уровня зарплат педагогов/врачей и борьба с коррупцией

Способы решения этих проблем существуют, но, к сожалению, не исполняются. Финансирование образования находится на адекватном уровне, но из-за халатности и воровства чиновников до школ и ВУЗов доходят далеко не все средства, что и порождает нехватку технического обеспечения и финансов для найма новых сотрудников (не стоит забывать о воровстве и в самих учреждениях). Неудивительно, что на фоне вышеперечисленных проблем, согласно официальной статистике, одними из главных получателей взяток в РФ являются именно педагоги [97]. В целом, по оценке на 2020 год, общая сумма ущерба от коррупции составила 58 миллиардов рублей, которые могли бы быть использованы (в том числе) и для улучшения ситуации в здравоохранении и образовании [98]. Несмотря на то, что Российская Федерация не является самой коррумпированной страной, отрицать тот факт, что уровень воровства и взяткодательства достиг угрожающего масштаба, который наносит реальный урон экономической политике и вызывает рост расслоения в обществе, просто невозможно. [99]. Если говорить о повышении уровня зарплат в образовании и здравоохранении, то существует вполне конкретный способ решения этой проблемы. Майские указы, подписанные президентом ещё в 2012 году [100], выполнение которых, к сожалению, было сорвано в середине 2010-х годов по различным причинам [101, 102]. Более того, в 2018 году были подписаны ещё одни майские указы [103] Президента РФ, которые также должны были привести к росту заработной платы у педагогов и врачей, однако по мнению экспертов исполнение этих указов также будет сорвано регионами [104] и коррупционерами, которые фальсифицируют отчетные документы о выполнении указов [105].

Завлечение в ВУЗы

PR-кампания во время эпидемии COVID-19 в СМИ [106, 107, 108], повысила авторитет врача в РФ, хотя бы на уровне официальных СМИ. Однако для закрепления данного отношения в «мирное» время требуется увековечивание образа врача в поп-культуре через создание агитационных материалов — книг, фильмов, комиксов, песен и пр. Широкий подход к агитации позволит охватить и бОльшую часть общества, что приведет к росту авторитета врача и повысит желание у детей становиться врачом.

По личному опыту могу отметить, что среди студентов-медиков подавляющее большинство заинтересовалось медициной после просмотра американских сериалов «Доктор Хаус» и «Клиника», где помимо рассказанной истории про главных героев поднимались такие важные темы, как проблемы в обществе, специфика медицинской работы, важность авторитета врача в социуме.

Более подробно о внешнем облике врача и отношению к нему мы уже писали в статье Два раза «ку»!

Отказ от KPI или переосмысление его использования

В нашей стране существует неправильное использование техники подсчета эффективности, более известной как KPI (Key Performance Indicator — ключевой показатель результативности). Если говорить про опыт западных стран, где KPI используют 90 % компаний и организаций, то там его применение строится для контроля качества работы для линейного (неквалифицированного) персонала, чтобы определить качество выполнения работы внизу производственной и рабочей цепочки. В Российской Федерации KPI используется иначе — строгие показатели и требования по их выполнению спускаются на руководителей предприятий и организаций, которые, в свою очередь, заставляют своих сотрудников достигать этих показателей [109]. Данная практика приводит к тому, что из-за специфики российского менталитета [110] и неадекватных требований руководства, работники прибегают к фальсификации данных или имитации трудовой деятельности [111].

Таким образом, единственным способом решения данной проблемы является пересмотр государством методики использования KPI, либо через искусственное создание организационной культуры, как в зарубежных компаниях [112], либо через прямой государственный контроль, который будет менять показатели в зависимости от изменений социальной и внешней среды, что позволит избежать фальсификации данных и падения уровня мотивации работников [113]. И тут же, мы вспоминаем про комитет здравоохранения города Санкт-Петербурга, который несмотря на дефицит кадров в 2023 году, вновь повысил целевые показатели для учреждений.

Вместо итога

Столь тяжкая ситуация в кадровой политике порождает иллюзию, что раз всё так плохо, то и виновны все (что отчасти правда), а потому и ничего с этим не поделать, мол, можно только смириться и наслаждаться поездкой в ад. Впрочем, давным-давно японский мудрец Дзётё Ямамото в своей книге «Хагакурэ» сказал: «Важно поступать достойно в любое время» [114] и эта мудрость невероятно точно описывает суть проблемы — благодаря достойным самураям, что служат в здравоохранении, образовании и на государевой службе, система ещё худо-бедно функционирует. Наша задача максимум создать такой дух медицины, где каждый из нас хотя бы пытается всегда поступать достойно.

Да, это утопичная идея. Мы понимаем, что живём в стране, где «нет негодяев в кабинетах из кожи, здесь первые на последних похожи, и не меньше последних устали, быть может» [115], а потому нам хочется верить, что наш призыв будет услышан теми самыми, что не меньше последних устали быть может.

Более того, люди, почему-то (совершенно непонятно по какой причине) не верят официальным цифрам, а верят реальности вокруг себя. Причина проста: средняя заработная плата и её использование в статистических отчетах, по сути, является понятной всем и каждому манипуляцией, которая позволяет демонстрировать рост зарплат и доходов, не имеющих отношения к реальности, т.к. если бы Росстат демонстрировал не среднюю, а медианную заработную плату, то статистика была бы совсем иной [116].

Подводя окончательный итог анализу угроз в сфере кадрового обеспечения здравоохранения, хочется отметить как положительную, так и отрицательную динамику. Видно, что государство и общество пытается двигаться в правильном направлении по ликвидации угрозы, но из-за коррупции, неадекватного руководства на местах, социально-экономических факторов и общих государственных проблем, угроза не только сохранятся, но и рискует перерасти в полноценную социальную проблему, которая может привести к катастрофическим последствиям для всех нас, например, мы можем и правда превратиться в планету Шелезяка, населенную роботами, которых некому обслуживать.

Источники:

1. https://youtu.be/VB0TkHuSaCw?si=MFICmwqSXzgBEm7O
2. https://youtu.be/B4frqYH4D2c?si=M2YJtWTM5okNmYXE
3. https://youtu.be/RrddOxkWo2w?si=NHumpOqUukFOp1U-
4. https://youtu.be/Ig77SpN3rxY?si=eN3EZ-0P7vDC3KB1
5. https://youtu.be/jXgmE6anZks?si=wHzDrD-q—44dBmO
6. https://youtu.be/QwWuYwQvn54?si=RPNjDTIaJeTF8Z8x
7. https://youtu.be/NO9Y_irwsCY?si=UeciHIDBb_RZicUX
8. https://youtu.be/5RCTx9LaEhw?si=0xCP6ngS3RfAvrH9
9. https://youtu.be/Yf2E_msY2HM?si=d2aW_Jo1ECkxoZJu
10. https://youtu.be/rpEfZaPz5Uo?si=s_oJEOONTNpwexg7
11. https://youtu.be/R7KBbZuECAs?si=rwC8nVTZ8ZUfkPTS
12. https://youtu.be/XW3yPkrEeIA?si=KMMt0hxvp5PoK7vc
13. https://youtu.be/wcDRaS72phQ?si=n7olY7-xHZzBGScI
14. https://youtu.be/CpYKO44_JC0?si=Z7OFob2SZAMM3w9w
15. https://regnum.ru/news/2633054
16. https://www.kommersant.ru/doc/6691140
17. https://tass.ru/obschestvo/21942347
18. https://tass.ru/obschestvo/22042329
19. https://164.ru/text/health/2024/10/10/74192444/
20. https://www.interfax-russia.ru/volga/news/sotrudniki-skoroy-pomoshchi-v-kirovskoy-oblasti-poluchat-dopolnitelnye-vyplaty
21. https://t.me/evraevmikhail/7373
22. https://bz.medvestnik.ru/content/news/Minzdrav-zayavil-o-roste-zarplat-u-medrabotnikov-skoroi-pomoshi-na-10-30.html
23. https://tass.ru/obschestvo/22127975
24. https://tass.ru/obschestvo/22262489
25. https://www.fontanka.ru/2024/09/05/74053241/
26. https://www.vedomosti.ru/technology/news/2024/10/03/1066280-robotizatsiei
27. Канева Дарья Андреевна, Тарараева Татьяна Юрьевна, Бреусов Алексей Васильевич, Людмила Витальевна Максименко ПРОБЛЕМА ДЕФИЦИТА ВРАЧЕБНЫХ КАДРОВ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ РОССИИ: ПРИЧИНЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР) // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2024. №1.
28. https://www.hse.ru/data/2024/04/25/2133173116/Доклад_2024.pdf
29. http://publication.pravo.gov.ru/document/0001202410020004?index=2
30. https://roscongress.org/sessions/nzdrav-2024-delovaya-programma-novye-strategii-obespecheniya-otrasli-meditsinskimi-kadrami/translation/#
31. https://ria.ru/20240918/kadry-1973459634.html
32. https://vk.com/wall-131908471_701442
33. https://vk.com/wall-173961957_355037
34. https://www.dvnovosti.ru/khab/2024/10/23/174113/
35. https://www.e1.ru/text/health/2024/11/01/74279588/
36. https://www.rbc.ru/society/20/10/2024/6714cf379a79477a80289ad8
37. https://mironov.ru/14630310
38. https://www.e1.ru/text/health/2024/10/28/74235299/
39. https://www.e1.ru/text/health/2024/10/29/74269706/
40. https://www.pervomedia.ru/?ELEMENT_ID=35115
41. https://epp.genproc.gov.ru/web/proc_89/mass-media/news?item=98605659
42. https://newsland.com/community/8560/content/50-tys-vypusknikov-medvuzov-ezhegodno-a-lechit-nekomu-kuda-ischezaiut-vrachi/7409406
43. https://medvestnik.ru/content/news/Spiker-Gosdumy-prizval-trudoustraivat-rossiiskih-vrachei-vmesto-inostrancev.html
44. https://sev.gov.ru/docs/257/220418/
45. Задворная О. Л., Алексеев В. А., Борисов К. Т. Кадровые риски в обеспечении безопасности медицинской деятельности //МИР (Модернизация. Инновации. Развитие). – 2017. – Т. 8. – №. 1 (29). – С. 132-139 — https://cyberleninka.ru/article/n/kadrovye-riski-v-obespechenii-bezopasnosti-meditsinskoy-deyatelnosti
46. Состояние и проблемы кадровой обеспеченности системы здравоохранения Российской Федерации — 03.2012 — журнал Главный врач — https://управление-здравоохранением.рф/publ/kadry/sostojanie_i_problemy_kadrovoj_obespechennosti_sistemy_zdravookhranenija_rossijskoj_federacii/16-1-0-153
47. МАГИСТЕРСКАЯ ДИССЕРТАЦИЯ на тему «Состояние и пути оптимизации кадрового обеспечения учреждений здравоохранения Пензенской области» — 2018 год — Пенза — А.А. Столяров — https://elib.pnzgu.ru/files/eb/doc/uiikVN2kgT5H.pdf
48. Калабина Е. Г. Политика стимулирующей оплаты труда в бюджетных медицинских учреждениях //Вестник Омского университета. Серия «Экономика». – 2016. – №. 1. – С. 120-128 — https://cyberleninka.ru/article/n/politika-stimuliruyuschey-oplaty-truda-v-byudzhetnyh-meditsinskih-uchrezhdeniyah
49. https://78.ru/articles/2024-10-03/zakritii-elitnii-klub-kto-i-kak-tratil-millioni-gorbolnici-20-v-peterburge
50. https://www.spb.kp.ru/daily/27641/4992344/
51. https://www.rbc.ru/spb_sz/14/03/2023/641029c49a79476d64fde14a
52. https://www.dp.ru/a/2023/07/04/vsankt-peterburge-sohranjaetsja
53. https://www.kommersant.ru/doc/6068595
54. https://rg.ru/2013/09/12/mediki.html
55. https://74.ru/text/health/2022/02/26/70471625/
56. https://lenta.ru/news/2019/04/15/profession/#:~:text=Не%20по%20специальности%20работает%2047,«нашли%20себя»%20в%20другой%20области
57. https://moika78.ru/news/2021-07-12/628274-v-peterburge-vrachej-ne-hvataet-bolee-chem-v-100-meditsinskih-uchrezhdeniyah/
58. https://spb.mk.ru/social/2021/10/18/komzdrav-peterburgskie-polikliniki-ne-ispytyvayut-nekhvatku-kadrov.html
59. https://www.fontanka.ru/2022/05/18/71339435/
60. https://www.fontanka.ru/2020/11/26/69576753/
61. https://pol-78.ru/about/vakansii/
62. http://gp21.tumos.gov.spb.ru/index/vacancies/0-15
63. https://www.1spbgmu.ru/obschestvennaya-zhizn/vypusknikam/vakansii/518-glavnaya/obshchestvennayazhizn/vypusknikam/5729-27-poliklinnika
64. https://p4.spb.ru/2024/09/11/наши-вакансии/
65. http://gvv-spb.ru/vakansii
66. http://www.hospital26.ru/vacantion.html
67. https://gmpb2.ru/o-bolnitse/vakansii
68. https://mariin.ru/vacancies
69. https://countrycassette.com/average-monthly-salary-by-country-2023/
70. https://lenta.ru/news/2023/04/10/srzp/
71. https://journal.tinkoff.ru/news/zarplata-62-35/?ysclid=m11r607nfc743070800
72. https://ria.ru/20240403/zarplata-1937642020.html?ysclid=m11r623ffr588155412
73. https://gorodrabot.ru/salary
74. https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_326052/?ysclid=m11raoqg1x38809630
75. https://www.pravda.ru/news/economics/1331407-money/
76. https://www.kp.ru/daily/26587/3602872/
77. https://www.forbes.ru/biznes/504244-cislo-neformal-no-zanatyh-rossian-vyroslo-do-14-2-mln-celovek
78. https://www.kommersant.ru/doc/7077532?ysclid=m11sa2m3h6459031347
79. https://www.interfax.ru/business/981884
80. https://www.interfax.ru/business/981872
81. https://www.rbc.ru/economics/27/04/2024/662ce63c9a7947773fb71fab
82. https://www.gazeta.ru/business/news/2024/08/29/23792395.shtml?ysclid=m11ucv5z1s309981034
83. https://gorodrabot.ru/salary?p=врач
84. https://brobank.ru/zarplata-vrachej-v-rossii/
85. https://www.kp.ru/edu/rabota/zarplata-vracha-v-rossii/?ysclid=m11ui0cb8i669148642
86. https://ria.ru/20240825/zarplaty-1968314197.html?ysclid=m11ulk8x2t863778238
87. https://www.chita.ru/text/society/2024/05/09/73562030/
88. https://nn.mk.ru/social/2024/08/27/rosstat-rasskazal-o-zarplatakh-nizhegorodskikh-vrachey.html
89. https://www.kommersant.ru/doc/6920708
90. https://medvestnik.ru/content/news/Rosstat-otchitalsya-o-roste-zarplat-medrabotnikov-v-2024-godu.html
91. https://vk.com/wall-76922638_52522
92. https://ok.ru/profzdravrf/topic/156325673432511
93. https://vk.com/wall-131908471_689529
94. More People Are Taking Time Off, and That’s Good for Business — 01.06.2018 — SHRM — https://www.shrm.org/resourcesandtools/hr-topics/employee-relations/pages/workers-taking-more-vacation-.aspx
95. Низова Л. М., Кислицына И. Г., Иванова С. И. Зона риска как фактор профессионального выгорания медицинских работников //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2018. – Т. 26. – №. 3. – С. 137-140 — https://cyberleninka.ru/article/n/zona-riska-kak-faktor-professionalnogo-vygoraniya-meditsinskih-rabotnikov
96. «Пути решения кадровых проблем в сфере здравоохранения» — 28.01.2019 — Круглый стол СФРФ — http://council.gov.ru/activity/activities/roundtables/103205/
97. Москва — на первом месте: в Генпрокуратуре оценили масштабы коррупции в России — 09.03.2021 — Газета.ру — https://www.gazeta.ru/social/2021/03/09/13505132.shtml
98. Генпрокурор указал, что ущерб от коррупции в 2020 году составил 58 млрд руб. — 23.04.2021 — ТАСС — https://tass.ru/ekonomika/11228045
99. Касьянова А. Н. УРОВЕНЬ ВОСПРИЯТИЯ КОРРУПЦИИ В РОССИИ ЗА 2020 ГОД //Вестник науки. – 2021. – Т. 1. – №. 5 (38). – С. 71-77 — https://cyberleninka.ru/article/n/uroven-vospriyatiya-korruptsii-v-rossii-za-2020-god
100. Указ Президента РФ от 7 мая 2012 г. N 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» — Указ Президент РФ — https://base.garant.ru/70170950/#friends
101. Обещания третьего срока: как исполняются майские указы президента — 17.05.2016 — РБК — https://www.rbc.ru/economics/17/05/2016/573a034a9a7947d18967193a
102. Эксперты назвали причины, почему не все «майские указы» могут быть реализованы — 03.11.2017 — https://tass.ru/ekonomika/4701170
103. Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2018 г. № 204 — 07.05.2018 — сайт Президента РФ — http://www.kremlin.ru/acts/bank/43027
104. Зарплаты в заплатах: почему не выполнены майские указы — 23.08.2019 — Газета.ру — https://www.gazeta.ru/comments/2019/08/23_e_12596929.shtml?update
105. Попытка номер два: почему провалится выполнение майских указов‑2018 — 23.09.2018 — Московский Комсомолец — https://www.mk.ru/economics/2018/09/23/popytka-nomer-dva-pochemu-provalitsya-vypolnenie-mayskikh-ukazov2018.html
106. Герои без масок — Российская газета — https://rg.ru/2020/06/17/angely-v-belyh-halatah-kak-vrachi-boriutsia-s-epidemiej-koronavirusa.html
107. На передовой: врачи выпустили клип на рок-гимн борьбы с COVID-19 — 14.05.2020 — РенТВ — https://ren.tv/news/v-rossii/697916-na-peredovoi-vrachi-napisali-gimn-borby-s-covid-19
108. Спасибо врачам! — 04.2020 — НикаТВ — https://nikatv.ru/specproekty/spasibo-vracham
109. Нулевая эффективность: почему KPI не работают — 27.02.2017 — HR-портал — https://hr-portal.ru/article/nulevaya-effektivnost-pochemu-kpi-ne-rabotayut
110. Погоня за эффективностью. Почему система KPI не работает в России — 28.05.2018 — Forbes — https://www.forbes.ru/karera-i-svoy-biznes/362173-pogonya-za-effektivnostyu-pochemu-sistema-kpi-ne-rabotaet-v-rossii
111. Утомленные KPI: как формальная оценка эффективности подрывает работу — 01.02.2018 — РБК — https://www.rbc.ru/own_business/01/02/2018/5a7037b49a79477933030037
112. Усенко А. А. НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ СИСТЕМЫ МОТИВАЦИИ KPI //СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ. – 2018. – С. 162-166 — https://www.elibrary.ru/item.asp?id=35228516
113. Горбунова А. А. Влияние KPI на мотивацию работников //НАУЧНЫХ РАБОТ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ Университета ИТМО. – 2017 — http://science.itmo.ru/wp-content/uploads/2021/08/tom4_alma_17.pdf#page=58
114. Юкио Мисима. Книга Самурая. — перевод с японского Логачева С.И. — СПб. : азбука, Азбука-Аттикус, 2023 — С.11
115. Nautilus Pompilius. Скованные одной цепью (Chained by One Chain) — 01.01.1989 — РБК — https://genius.com/Nautilus-pompilius-chained-by-one-chain-lyrics
116. https://www.sravni.ru/q/chem-srednjaja-zarplata-otlichaetsja-ot-mediannoj-50492/
117. https://tass.ru/obschestvo/22380243
118. https://mkam.business-gazeta.ru/article/654077
119. https://v1.ru/text/gorod/2024/11/12/74322896/
120. https://www.vedomosti.ru/economics/articles/2024/11/14/1075090-gosduma-odobrila-proekt-byudzheta
121. https://tass.ru/ekonomika/22411591
122. https://tass.ru/obschestvo/22442749
123. https://nsn.fm/society/v-onkotsntre-im-blohina-obyasnili-snizhenie-zarplat-v-sentyabre-2024-goda
124. https://www.dvnovosti.ru/khab/2024/11/19/174981/
125. https://aif.ru/society/law/rabotaya_sebe_vo_bred_aif_izuchil_samye_nelepye_zakonodatelnye_iniciativy
126. https://moskvichmag.ru/gorod/deputat-gosdumy-butskaya-predlozhila-obyazat-rabotodatelej-sledit-za-rozhdaemostyu-detej-u-sotrudnikov/
127. https://www.sportmk.ru/sports/2023/12/06/ivanami-da-maryami-v-gosdume-khotyat-uzhestochit-trebovaniya-k-detskim-imenam.html
128. https://www.zdrav.ru/news/1103055-vypusknikov-medikov-obuchavshihsya-na-byudjete-obyajut-otrabotat-tri-goda
129. https://s.zdrav.ru/files/2025/January/pismo.pdf
130. https://www.rbc.ru/society/30/04/2023/644eb7359a7947e2eb22f7be
131. https://news.rambler.ru/politics/52978432-matvienko-predlozhila-vvesti-obyazatelnuyu-otrabotku-dlya-vrachey-posle-vuza/
132. https://www.pnp.ru/politics/dlya-medikov-i-pedagogov-khotyat-vvesti-obyazatelnuyu-otrabotku-posle-vuza.html
133. https://www.kommersant.ru/doc/7479303
134. https://spravedlivo.ru/14908610
135. https://govoritmoskva.ru/news/441626/
136. https://www.kommersant.ru/doc/7512900
137. https://www.pnp.ru/social/obyazatelnuyu-otrabotku-vvedut-dlya-vsekh-studentov-medikov.html
138. https://www.zdrav.ru/news/1103532-schetnaya-palata-vyyavila-neispolnenie-zadach-po-preodoleniyu-defitsita-meditsinskih-kadrov
139. https://www.pnp.ru/social/schetnaya-palata-deficit-medicinskikh-i-obrazovatelnykh-kadrov-vyzvan-nizkim-urovnem-zarplaty.html
140. https://www.pnp.ru/social/deputat-leonov-predlozhil-skorrektirovat-vydachu-licenziy-chastnym-klinikam.html
141. https://vademec.ru/news/2025/03/05/v-gosdume-proshel-pravitelstvennyy-chas-na-temu-kadrovogo-obespecheniya-medorganizatsiy-glavnoe/
142. https://t.me/mediamedics/11493
143. https://dumatv.ru/news/kadri-reshayut-vse—deputati-predlozhili-meri-po-resheniyu-problemi-nehvatki-vrachei-i-uchitelei
144. https://materlife.ru/opros-pochti-80-studentov-medikov-i-57-praktikuyushhih-vrachej-vystupili-protiv-vvedeniya-prinuditelnoj-otrabotki-dlya-vypusknikov-medvuzov/
145. https://medrussia.org/59189-vipusknik-celevik/
146. https://www.spb.kp.ru/daily/27669/5057742/
147. https://www.business-gazeta.ru/article/665711
148. https://regulation.gov.ru/Regulation/Npa/PublicView?npaID=155460
149. https://t.me/ordinatura_org/1059
150. http://regulation.gov.ru/p/156682

Новые фармацевтические препараты, нацеленные на устранение метаболических и эндокринных нарушений при синдроме поликистозных яичников, меняют терапевтическую стратегию. В данной статье рассматриваются инновационные лекарственные препараты, в том числе агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2, кисспептин, антагонисты рецепторов нейрокинина 3 и артемизинины, описываются их механизмы и потенциал для изменения лечения этого расстройства.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — комплексное эндокринологическое и метаболическое расстройство, от которого страдают женщины репродуктивного возраста. Ключевыми особенностями синдрома являются гиперандрогения и инсулинорезистентность, что приводит к ановуляции, бесплодию и нарушениям метаболизма. Существующие на данный момент методы лечения (изменение образа жизни, гормональные препараты и средства, повышающие чувствительность к инсулину) в первую очередь направлены на купирование симптомов. Тем не менее, эти методы не способны разрешить патологические механизмы, лежащие в основе СПКЯ, а их эффективность сильно варьируется у разных пациенток. К данному моменту назрела серьезная потребность в инновационных и фундаментальных стратегиях терапии, влияющих на метаболическую и гормональную дисфункцию при СПКЯ. Достижения в сфере разработки препаратов и персонализированной фармакотерапии предоставляют потенциал для изменения подходов к лечению данной комплексной патологии.

Нарушение обмена веществ — ключевой параметр СПКЯ; в него входят ожирение, инсулинорезистентность, дислипидемия, повышенный риск развития сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Изначально разработанные как средство терапии первой линии при сахарном диабете 2 типа агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1), получили одобрение для применения при ожирении, а также они обладают широким спектром метаболических положительных эффектов (кардио- и нефропротекция). Миметики ГПП-1 приобретают потенциал многообещающих препаратов для лечения метаболической дисфункции и при СПКЯ. В перечень положительных эффектов на обмен веществ входят: уменьшение голода, усиление чувства насыщения при приеме пищи, модуляция моторики ЖКТ, а также анорексигенное действие [1, 2]. Среди агонистов рецептора ГПП-1 следует отметить лираглутид: в ходе клинических испытаний при СПКЯ этот препарат снижал массу тела и объем жировой ткани, нормализовал гиперандрогению, менструальный цикл и повышал вероятность забеременеть [1]. Читатель мог видеть в новостях сообщения о подобном эффекте у семаглутида — т.н. ozempic babies (прим. ред.) Несмотря на все преимущества лираглутида в вопросе снижения массы тела и улучшения репродуктивного статуса женщины, у препарата наблюдаются такие побочные эффекты со стороны ЖКТ, как тошнота и рвота [1].

В отчете 2024 г. об исследовании, проведенном на мышах, предполагается, что конъюгат ГПП-1 и эстрогена превосходит комбинацию агонистов рецепторов ГПП-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (GIP), агонистов рецепторов ГПП-1, GIP и глюкагона, а также метформин по эффективности устранения метаболических осложнений, связанных с СПКЯ [2]. Примечательно, что эти препараты способствуют адекватной работе цикла яичников при ановуляции (данные на животных), не стимулируя прямые эстрогенные утеротрофические эффекты, что потенциально способствует улучшению фертильности [2].

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2), изначально разработанные как средства для снижения уровня глюкозы, стали терапевтическими средствами с продемонстрированной эффективность при хронической почечной недостаточности и лечении сердечной недостаточности. Новые данные свидетельствуют об их потенциале для устранения ключевых симптомов СПКЯ, в том числе за счет снижения массы жировой ткани и уровня андрогенов в крови, снижения инсулинорезистентности и улучшения состояния сердечно-сосудистой системы [3]. И эмпаглифлозин, и дапаглифлозин показали многообещающие результаты в доклинических моделях СПКЯ [4,5]. Эмпаглифлозин продемонстрировал метаболические и репродуктивные преимущества, аналогичные таковым у метформина на крысиных моделях [4], а дапаглифлозин снизил степень образования адипоцитов и их морфологию в белой жировой ткани в модели мышей с ожирением и СПКЯ [5]. Несмотря на эти обнадеживающие результаты, исследования ингибиторов SGLT2 при СПКЯ характеризуются ограниченностью, при этом большинство исследований сосредоточены на сахарном диабете и ожирении. В будущем необходимо проведение клинических исследований для оценки эффективности и безопасности ингибиторов SGLT2 при различных фенотипах СПКЯ.

Все достижения в лечении СПКЯ за последние 5 лет по большей степени нацелены на эндокринные пути для устранения гормонального дисбаланса, который является центральным в патофизиологии этого расстройства. Дисрегуляция оси гипоталамус-гипофиз-яичники рассматривается как один из патофизиологических механизмов СПКЯ и характеризуется изменением выделения гонадотропин-рилизинг-гормона (ГТРГ) и нарушением секреции гонадотропина. Кисспептин — основной регулятор оси женских половых гормонов — модулирует секрецию ГТРГ. Терапия на основе кисспептина в значительной степени перспективна для устранения нарушения нейроэндокринной регуляции, которая характерна для СПКЯ. Согласно результатам доклинических исследований на мышах, таргетная модуляция сигналинга кисспептина способна восстановить динамику импульсов лютеинизирующего гормона (ЛГ) и снизить избыток андрогенов, что подтверждает гипотезу о том, что кисспептин играет центральную роль в патофизиологии СПКЯ [6]. Клинические исследования также показали, что экзогенное введение кисспептина вызывает выделение гонадотропина у женщин с СПКЯ, хотя степень эффективности такового варьируется в зависимости от лежащего в основе фенотипа [7]. Фармакотерапия, направленная на тонкую настройку активности кисспептина (либо путем влияния на агонисты рецепторов для стимуляции овуляции, либо — на антагонисты для подавления гиперсекреции ЛГ), представляет собой новую стратегию лечения. Однако для оптимизации режимов дозирования, оценки долгосрочной безопасности и определения специфичных для пациента реакций на прием средств, содержащих кисспептин, необходимы дальнейшие исследования.

Нейрокинин B и рецептор нейрокинина 3 (NK3R) — критические модуляторы высвобождения гонадотропина при СПКЯ. Фезолинетант, антагонист NK3R, продемонстрировал потенциал в снижении гиперандрогении и нормализации уровня ЛГ в крови у женщин с СПКЯ [8]. Помимо влияния на репродуктивную систему, блокаторы NK3R продемонстрировали многообещающие результаты, улучшая метаболические параметры, в том числе снижая массу тела и останавливая накопление жировой ткани. Взаимодействие между кисспептином и нейрокинином B, по-видимому, влияет на секрецию фолликулостимулирующего гормона и секрецию ЛГ, а антагонизм по отношению NK3R способствует выделению ЛГ (как реакция на кисспептин) [9]. Однако эффективность лечения антагонистами NK3R остается изменчивой, что, вероятно, отражает гетерогенность фенотипов СПКЯ. Эти различия подчеркивают важность персонализированных стратегий лечения, адаптированных к индивидуальным фенотипам СПКЯ.

Исследования, опубликованные в 2024 году, подчеркивают способность производных артемизинина (известного противомалярийного средства), таких как артеметер и дигидроартемизинин, купировать симптоматику СПКЯ [10]. Доклинические исследования показали, что лечение артемизинином восстанавливает нормальное функционирование эндокринной системы и яичников в мышиных моделях СПКЯ. Также, в ходе пилотного клинического исследования на людях было выявлено практически полное исчезновение гиперандрогенемии, поликистозной морфологии яичников и восстановление менструального цикла[10]. В ходе исследований механизма было показано, что артемизинины напрямую воздействуют на лонпептидазу 1 (LONP1) в митохондриях, усиливая ее взаимодействие с CYP11A1, который является ферментом, катализирующим первый этап синтеза андрогенов [10]. Это взаимодействие способствует опосредованной LONP1 деградации CYP11A1, тем самым подавляя выработку андрогенов в яичниках.

Сфера исследований СПКЯ развивается и, как следствие, существует настоятельная необходимость в инновационных и всесторонних стратегиях терапии, в которых учитывались бы как эндокринные, так и метаболические нарушения, характерные для этого расстройства. Традиционные подходы, такие как гормональная терапия и сенсибилизаторы инсулина, обеспечивают купирование симптоматики, однако часто не влияют на патофизиологию заболевания. Новые фармакологические средства, такие как агонисты рецептора ГПП-1 и ингибиторы SGLT2, демонстрируют многообещающие результаты — смягчают проявления метаболической дисфункции. Препараты на основе кисспептина и нейрокинина B нацелены на регуляцию оси половых гормонов. Модулируя взаимодействие LONP1–CYP11A1, производные артемизинина представляют собой новый путь подавления синтеза андрогенов. На рисунке 1 представлен обзор этих новых методов лечения и их потенциальных преимуществ.

Несмотря на перечисленные достижения, остаются проблемы оптимизации терапевтических комбинаций, минимизации побочных эффектов и адаптации лечения к гетерогенным фенотипам СПКЯ. В будущем приоритет должен отдаваться крупномасштабным клиническим испытаниям для подтверждения долгосрочной эффективности и безопасности этих новых методов лечения, одновременно делая акцент на молекулярных механизмах патологии у пациенток разных групп. Интегрированный подход, основанный на фенотипе, может произвести революцию в клиническом ведении СПКЯ и улучшить качество жизни женщин, страдающих этим заболеванием.