В 1986 году на экраны вышел советский фильм-антиутопия «Кин-Дза-Дза», цитаты из которого плотно вошли в советскую и постсоветскую культуру. Одной из таких цитат, которая забавляла зрителей, была шутка про абсурдное деление людей на других планетах — общество делилось не по национальному, расовому или экономическому признаку, а… по цвету штанов. Более того, абсурдность ситуации намеренно усиливалась тем, что жители других планет отказывались переселяться на землю из-за того, что на земле отсутствует «осмысленное существование»: «Нет, генацвале… Когда у общества нет цветовой дифференциации штанов, то нет цели. А когда нет цели…» [1].

История про «цветовую дифференциацию штанов» стала поп-культурным мемом, который отражал абсурдность внешних атрибутов власти [2], а потому неудивительно что можно найти тест «Кем бы вы были на планете Плюк» [3], прочитать философские измышления [4] и даже послушать песни [5], в которых расскажут о разделении общества по цвету штанов. Иными словами, история про штаны и их цвет была забавной поп-культурной шуткой для постсоветского пространства, непонятной для иностранца и имела к реальности лишь условное отношение. Имела.

---

18 июня 2024 года минздрав выпустил «Методические рекомендации для руководителей медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи. Том III. Внешний вид сотрудников медицинской организации — медицинская одежда» [6], в которой без малейшего намека на шутку или культовую антиутопию, минздрав выкатил рекомендацию по новому внешнему виду сотрудников, где одним из способов разделения медицинских сотрудников по «рангу» стал… цвет штанов и юбок. Нужна ли нам единая униформа? Уместна ли подобная практика в 2024 году? Как мы дошли до жизни такой? На все эти вопросы мы постараемся дать ответ в тексте.

Учли ли создатели рекомендаций богатейший опыт врачей, санитаров и медицинских средних специалистов? Спойлер: увы, рекомендации минздрава никаким образом не собираются менять тенденцию к сексуализации и содержат в себе «классические» женские образы, созданные не ради удобства или, хотя бы, женщинами для женщин, а исключительно на основании поп-культурных запросов и представлении о врачах и медицинских сестрах, со стороны общества. (например о том, что женщина должна ходить на обуви с каблуком).

С другой стороны, для врачей мужчин ситуация выглядит не менее комично — на образцах минздрава мужчина выглядит как кукла Кен, но не такой крутой как Райан Гослинг из фильма «Барби», а как его лаосская подделка, которая предпочитает белые мокасины.

Впрочем, давайте разбираться и поймём базовые вещи — что вообще случилось?

Содержание документа

Кто и что принял?

Человеком, чья подпись встречает нас на первой странице документа, является первый заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации Виктор Сергеевич Фисенко, кандидат фармацевтических наук, закончивший Сибирский государственный медицинский университет в 2001 году. Тема диссертации — «Разработка комплексной оценки эффективности инновационных проектов аптечных предприятий» [53]. Организацией, на ученом совете (состоящий из 29 человек самых разных специальностей) которой был принят документ, является «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» — он же ФГБУ «НМИЦ ТПМ» [54]. Иными словами, нельзя сделать вид, что эти рекомендации делали люди, которые ничего не понимают в медицине и не знакомы с её реалиями.

Что содержится в документе?

В первом разделе документа «Требование времени — единый стиль» представлен краткий набор терминов и определений, а также разбираются понятия о корпоративной культуре. Второй раздел документа — «Общие требования к внешнему виду сотрудников медицинской организации», название которого говорит само за себя. Он содержит в себе общие положения и требования к врачу и учреждению. Третий раздел документа «Характеристика одежды сотрудников медицинской организации» является самым большим и содержит технические характеристики одежды для разных должностей. Далее следует раздел с нормативной базой, списком литературы и приложения к тексту.

Главные положения текста

1. От врачей требуют соблюдать правила гигиены и санитарные нормы (санитарная одежда должна быть застегнута на все пуговицы, не следует заполнять карманы одежды громоздкими предметами, прикалывать на халат значки и броши, следует использовать перчатки, регулярно их менять, обрабатывать руки, не трогать телефоны, ручки и бумаги при выполнении врачебной манипуляции в перчатках, принимать пищу в отдельных помещениях и носить медицинскую форму только внутри медицинского учреждения).
2. Регламентируется облик врача. Приведем несколько прямых цитат. «Ничего в облике медицинского работника не должно вызывать у пациента негативной реакции и отторжения», «личные предпочтения в макияже, укладке волос и маникюре придется оставить за пределами рабочего места», «громоздкие прически неуместны», «главное требование — никакой яркой косметики», «при наличии видимых повреждений кожных покровов следует всё время носить перчатки, в некоторых случаях рекомендуется взять листок нетрудоспособности», «разноцветные, яркие, ажурные колготки в рабочее время исключены». Основные требования относятся к женщинам — колготки должны быть определенной плотности (25–40 den), запрещено носить любые кольца медсестрам и хирургам (в том числе и обручальные), лак для ногтей должен быть нейтральным, а сами ногти должны быть короткие, запрещается распускать волосы. Впрочем, есть и общие, понятные требования — одежда должна быть в меру свободной, не сковывать движения и не допускать контакта кожи врача и пациента. А некоторые положения, например запрет на кольца, украшения и браслеты в операционной, а также запрет на некоторые виды колготок для операционных медсестер, существовал и до этого. Данные запреты регламентировался приказом министерства труда №928Н от 30.12.2020 [55].
3. Регламентируется запах от врача. Запрещается использование «насыщенных, тяжелых ароматов», также от врача не должно пахнуть едой или табаком. Минздрав считает идеальной ситуацию, когда в рабочем помещении отсутствуют любые запахи, как приятные, так и неприятные.
4. Предлагается использовать логотип «Службы здоровья» для декорации одежды (левый рукав сверху) и рабочих помещений.
5. Устанавливаются требования для производителей одежды: прочность, влагостойкость, гигроскопичность, простота в уходе, низкая сминаемость и «стильный дизайн».
6. Устанавливаются виды тканей: предлагаются использовать хлопок, шерсть, вискозу, синтетику, полиэстер и хлопок + полиэстер.
7. Цветовая дифференциация сотрудников. Как и на планете Плюк, вводится конкретная цветовая дифференциация (впрочем, не только по штанам — отличаться будут также и цвет галстука, блуз, косынок, брюк, юбок, жилеток, курток и шапочек). Начальство — синий цвет, врачи — темно-зеленый, средний медицинский персонал — светло-зеленый, младший медицинский персонал — фиолетовый, администраторы — голубой, немедицинские сотрудники (в том числе и IT-специалисты) — черный.
8. Регламентирование обуви. Она не должна создавать шум, её можно часто мыть или обрабатывать, она должна быть из натуральных или качественных синтетических материалов, стойкая, иметь закрытый носок, мало весить, хорошо вентилироваться. Подошва должна иметь толщину в 2–3 см, а каблук не должен превышать высоту в 4 см.
9. Все вышеперечисленные характеристики основываются на рекомендациях санитарных врачей, а производство одежды регламентируется ГОСТами и иной нормативной базой.

Несмотря на то, что документ составлен весьма подробно и дотошно, есть несколько (на самом деле, вопросов море, возьмем для примера 10) вопросов к его составителям:

1. Кто будет определять, что является нарушением, а что нет и если будет, то на основании какого нормативного документа и каким образом будет контролироваться выполнение рекомендаций в различных медицинских учреждениях?
2. Какие санкции могут быть применены к нарушителю дресс-кода?
3. Являются ли религиозные принадлежности или религиозная одежда приемлемой на работе, не считаются ли они украшениями?
4. Как измерить «яркость» макияжа, «тяжесть» парфюма и «громоздкость» прически?
5. Если пациент убежден, что его или её оскорбляет внешний вид врача, а другого пациента, который также видит врача, данный вид не оскорбляет, то какому пациенту будет отдано предпочтение при его обращении к руководству организации?
6. Являются ли хронические кожные заболевания (дерматит, псориаз и прочее) поводом для скрытия кожных покровов под перчатками? Является ли последствие травмы или ожога (например, в результате происшествия в лаборатории, взрыва газа или пожара) поводом для скрытия кожных покровов? А последствия пулевого ранения или ножевого ранения является поводом для закрытия кожных покровов? Является ли распространенное по всему телу и лицу акне (например, у 18 летнего студента/студентки) поводом не допустить его к практике?
7. В тексте ничего не сказано про татуировки или иные нательные рисунки, которые могут оскорбить или смутить пациента или руководство клиники. Каким образом регламентируются они?
8. Каким образом можно будет обжаловать решение руководства учреждения, если они посчитают сотрудника нарушителем дресс-кода, а он с этим не согласен? (если в трудовую инспекцию, то на основании какого документа она будет решать, что является нарушением, а что нет?)
9. Регламентируется ли длина, объемы и размеры бороды и усов, которые могут сильно различаться и, в том числе, иметь достаточную длину для случайного соприкосновения с пациентом, халатом или медицинским прибором?
10. Следует ли нам ожидать введения полиции или прокуратуры моды и дресс-кода в других ведомствах и учреждениях или подобная практика рекомендуется только врачам?

… и многие, многие другие вопросы, которые мы не будем задавать, чтобы сэкономить Ваше время.

Что все это значит, и зачем это нужно?

На момент написания текста (август-начало сентября 2024) никаких приказов, законов и предписаний, которые обязывали бы следовать данным рекомендациям НЕТ. Иными словами, перед нами находится некая идеологическая база, которая будет использоваться в дальнейшем для введения (если оно и состоится) единого медицинского дресс-кода. По идее, на основании санитарных и деонтологических норм, руководство должно создать некий «кодекс» или «дресс-код» для каждого учреждения, с учетом рекомендаций минздрава, что позволит отвечать на все спорные вопросы (например, заданные выше) и в то же время не скатываться в бессмысленный контроль за длиной юбок (который, например, был в своё время в Южной Корее).

Контроль за длиной юбки — Южная Корея, середина 70-х годов

К сожалению, понять зачем это изменение проводится именно сейчас невозможно. Вспоминается вступление к легендарному фильму «ДМБ», где единственное с чем не могло мириться государство в 90-е — недобор в армию, а в 2024 году, единственное с чем не смогло смириться министерство здравоохранения — отсутствие единого дресс-кода. Самое забавное, что анархии и разгуляй-поля в медицинских учреждения не было и до этого — в некоторых учреждениях одежду сотрудникам выдавали, где-то сотрудники покупали её сами. Однако всегда эти одеяния соответствовали конкретным требованиям, например, СанПиНу № 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» [56], который действовал до 2021 года. При этом приказ министерства труда №766н от 29.12.2021 [62] и постановление главного санитарного врача №44 от 24.12.2020 [63] (куда в марте 2024 внесли изменения [64]), которые также регулируют вопрос о медицинской униформе никто не отменял.

Таким образом, не было реальной потребности в регулировании во что одеваться врачу, среднему медицинскому персоналу и санитарам. Остается загадкой, зачем нужна подобная инициатива.Впрочем, возможно это один из способов содержания подчиненных в тонусе — подобную практику любил король Франции Людовик XIV, который требовал от мушкетеров то пошить новую дорогущую одежду черного цвета для очередного парада, то придумывал очередную модель перчаток для офицерского состава. Мало того, что их пошив предполагался из безумно дорогой кожи, так ещё и включал в себя драгоценности Практика кажется безумной (да чего греха таить, она такой и была), но для времен абсолютной монархии и бесконечных войн, лучшего способа держать в тонусе аристократов, которые были вынуждены искать средства на костюмы любой ценой, просто не было [61]. Впрочем, у аристократов было поместье, крестьяне, деньги (не у всех, конечно же) и большая семейная история. А есть ли что-то подобное у обычного врача из поликлиники, и будут ли прислушиваться они к своему “королю” также, как французские мушкетеры к своему королю-солнцу?

Château de Versailles – After Claude Lefebvre — Louis XIV, King of France and Navarre — 1670

Последствия?

Первым и очевидным последствием станет трата государственных средств на приобретение новой одежды, ведь согласно ТК РФ Статья 221 [57] и постановлению Минтруда от 29.12.1997 за номером 68 [58], медицинская униформа и средства защиты закупаются за счёт работодателя [59]. Впрочем, сотрудник имеет право самостоятельно приобрести форму, если она будет соответствовать нормам СанПина и рекомендациям минздрава.

Вторым и понятным последствием станет появление очевидных шуток, что «Петрович у нас до синих штанов дослужился» или «Марьяну-то в зеленые опять перевели», ну или совсем жутких, из серии «Михаил теперь в голубых ходит!» / «Патрис у нас теперь в телесных цветах мусор убирает». Однако в каждой шутке есть лишь для шутки — ранее главный врач никак не выделялся (ну разве что размерами, а размерами чего решайте сами) среди остальных, сейчас же за руководством будет закреплен определенный цвет, который позволит не только врачу, но и пациенту легко определить главных людей в поликлинике. Впрочем, это же нововведение рождает вопрос: а если человек заменяет заведующего отделения или начмеда, переходят ли ему вещи начмеда или заведующего вместе с приставкой «и.о.» или же он продолжит сидеть в штанах или юбке «не по чину»?

Третьим последствием станет унификация и отсутствие возможности проявить какую-либо индивидуальность в оформлении собственной формы одежды. Объясняется это безопасностью и заботой о пациенте, которому должно всё нравится. Однако по факту это приведет лишь к созданию атмосферы вечной серости и излишней стерильности, которая ничуть не добавит позитивного настроя как сотрудникам, так и пациентам. То же можно сказать и про украшения, запрет которых также объясняется безопасностью, но с ними есть и другой интересный момент — зачем вводятся галстук или платок, которые надевается на шею? Разве не получит добрый пациент возможность удушить сотрудника за данный аксессуар или почему не учитывается возможность, что галстук, платок или косынка могут банально за что-то зацепиться? Иными словами, помимо непоследовательности, данные требования просто несут в себе превращение в «ледяную пустыню, по которой ходит лихой человек» [60].

Четвертым следствием станет появление очередного повода для жалоб у скандальных пациентов — «врач был одет не по форме», «я не смогла распознать, кто отвечал мне на мои вопросы, т.к. он был в штанах белого цвета», «из-за отсутствия бейджа я не могу идентифицировать того, кто говорил со мной в коридоре». Но это жалобы, но ведь, как в известном анекдоте, бить будут не по паспорту, а по лицу…

Впрочем, может это мы додумываем и на самом деле все это просто глупости? Давайте обратимся к истории и уточним пару моментов.

Ваше мнение

Перед тем, как опубликовать данную статью, нами было принято решение провести социологический опрос у ВАС, что ВЫ думаете по поводу данной инициативы. Проголосовало более 20 врачей и ответы мы получили самые разные, как серьёзные, так и забавные шутки-самосмейки, длинные и короткие, простые и сложные. Какой вывод мы сделали из ваших слов? Начнём по порядку!

Нужна ли медицинская униформа в современном мире или же это просто корпоративная демонстрация символики? С мнением, что это просто демонстрация согласны 45 % опрошенных, скорее согласны 23 %, скорее не согласны 20 % и точно не согласны 9 %. Если же говорить про поп-культуру, а также фетишизацию и сексуализацию образов врачей и медсестер, то 50 % опрошенным всё равно, 30 % относятся к этому явлению строго негативно, 9 % скорее негативно, позитивно или скорее позитивно относятся около 10 % опрошенных.

Также стоит отметить, большинство опрошенных считает, что если единый дресс-код и должен быть, то он должен быть светским — 36 % считает, что религиозные предпочтения в одежде НЕ должны учитываться, 6 % скорее согласны с этим, при этом 30 % убеждены, что у врача должно быть право выражать свою религиозную принадлежность, 20 % скорее согласны, что такое право должно у врача быть.

Кто же будет покупать форму? В рамках ОМС: 45 % опрошенных считает, что государство напрямую, 16 % уверены что за счет учреждения, и лишь 1 % опрошенных, готов купить форму сам, при этом 40 % считает, что это в принципе плохая идея. А если мы говорим про частные клиники? Тут картина меняется не сильно — 68 % убеждены, что их оденет работодатель, 6 % рассчитывают на государство, и вновь 1 % готов купить всё сам, а 25 % не готовы носить единую форму в частной клинике в принципе. Если же опрошенных вынудили бы покупать форму, то 27 % были бы готовы отдать за неё около 5 тысяч рублей, 24 % около 3 тысяч рублей, 10 % около 10 тысяч рублей, 10 % около 7 тысяч рублей, 5 % около 1 тысячи и 25 % не готовы тратить свои деньги в любом случае.

В целом, большинство наших опрошенных (более 50 %) точно не поддерживают введение нынешних рекомендаций, скорее не поддерживают около 17 %, скорее поддерживают введение рекомендаций минздрава около 17 %, поддерживают однозначно около 7 %. При этом саму идею об унификации формы (в принципе) не поддерживают 48 % опрошенных, скорее не поддерживают 16 %, скорее поддерживают 19 %, и выступают за унификацию униформы в целом около 13 %. (Стоит сказать: только у 13 % опрошенных руководство пытается внедрять рекомендации минздрава в том виде как они есть, у 75 % опрошенных пока ничего не вводится). В заключение хочется сказать, что проведение подобной реформы на фоне СВО, пандемии и экономических трудностей считают уместной лишь 6 % респондентов, в то время как 61 % считают подобное действие абсолютно неуместным и 18 % считают скорее неуместным.

Статистические данные Вы можете посмотреть здесь.

Для полноты картины приведем анонимные письма наших читателей, которые не стеснялись в выражениях и чувствах, а потому, тем интереснее было их читать (грамматика и лексика сохранены):

Дадим слово тем, кто в целом был не против.

«В целом я поддерживаю введение единой униформы для медицинских работников, мне кажется это поможет пациентам дифференцировать врачей и медсестёр, врачей разных отделений и тд. Ещё я согласна, что внешний вид медицинского работника может влиять на отношения с пациентами и их самочувствие. В конкретной предложенной инициативе от минздрава меня тревожит её практическое внедрение: цвета и примеры комплектов одежды выглядят отвратно, некоторые похожи на униформу сбербанка, такое мне было бы стыдно надеть на прием. Какое качество будет у ткани, покрова и так далее? Правила вроде “при наличии повреждений на кожных покровах необходимо носить перчатки или брать больничный не выполнимы и наплевательски относятся к самочувствию врачей с хроническими заболеваниями (экзема, псориаз). Если к форме введут строгие требования, то одежду должно закупать учреждение, если я плачу деньги за свой халат, то я имею право выбрать каким он будет, если у меня нет права выбора, то и деньги требовать не совсем честно. А если само учреждение будет пытаться закупить форму, то, скорее всего, это будет самый дешёвый и уродливый хлам, который они смогут откопать. В данный момент эта инициатива выглядит как имитация бурной деятельности в попытке отвлечься от реальных проблем с качеством медицинской помощи».

---

«В целом идея неплохая. Плохо, что покупают униформу сами работники. Как и стирают. Если я плачу свои деньги, я хочу носить то, что мне нравится и что мне удобно. Цвет, состав ткани, фасон. Чем неплоха идея? Запрет на длинные ногти для врача-клинициста, который проводит пальпацию. Или утверждение определённой длины халата, чтобы не было у старичков любимой мс, которая в курточке с костюма и стрингах наклоняется ставить капельницы. Для этих элементарных действий не надо вводить обязательное цветовое ранжирование, одевать всех бортпроводниками, заставлять носить одежду с «улыбающимся сердцем». Это обыкновенная деонтология и заведующие должны просто провести беседу с такими кадрами, если при обучении в медвузе/медучилище не дошли эти элементарные постулаты этики и деонтологии».

---

«Идея общей униформы не так уж плоха. У нас в стационаре уже 2 года униформа. Из минусов это несоответствие размеров формы, которую выдают, личным размерам, т.к. у такой одежды размеры универсальные и непонятно на какого размера людей сшиты, и качество формы оставляет желать лучшего. Ткань ненатуральная и жаркая. В такой форме на сутках весь провоняешься и измучаешься. Белая форма просвечивает, видно нижнее белье, мне неудобно в таком ходить. В итоге из всей формы, что выдали я лично ношу процентов 30, а остальные 70 занимают место в шкафу. И выбросить жалко, и что с ней делать непонятно. Обуви уже 4 пары выдали, не ношу ни одну. Она элементарно неудобная. Инициатива хорошая, реализация на тройку».

Тем, кто скорее согласен, но видит некоторые нюансы.

«В самой по себе унификации я ничего плохого не вижу, но вопрос удобства для меня наиболее важен, ну и, конечно, хочется чтобы форма нравилась и носилась с удовольствием, поэтому на уровне государства, на мой взгляд, это будет сделать практически нереально».

---

«Я только рад буду, если работодатель купит мне хорошую одежду. Могу привести пример своей полярной ситуации.
Я начал работать в федеральном центре ещё медбратом во время учёбы, сейчас я уже врач. Прошло почти 6 лет. Когда я был медбратом при устройстве на работу с меня сняли мерки, чтобы выдать халат от учреждения. Я его так и не получил до сих пор)))
Так же я работаю в частном центре, который компенсирует 7500 в год на мед. одежду. Мои траты это не покрывает, потому что я со слезами на глазах покупаю себе чероки, но это чисто мои проблемы и «хотелки». В целом, в моем регионе можно купить умеренно хороший хиркостюм (1) на 7500. За два года работы у частника получится собрать костюм на сменку)
Да, кстати, частник не возвращает деньги за обувь. Но для меня это не принципиально. В любом случае от частной клиники получается больше поддержки, чем от государственного федерального центра».

---

«Это должно быть под юрисдикцией каждого учреждения. Если оно считает нужным ввести унифицированную форму для своих сотрудников, то пускай делает это за свой счет (счет организации, не вычитая из з/п работников), давая при этом несколько комплектов подходящих по размеру сотруднику (для тех кому необходим хирургический костюм в нескольких комплектах). Также нужно иметь организованную прачечную при ЦСО для рабочей униформы».

---

«Здравствуйте. Конечно единая форма и схожий внешний облик у медицинских работников это хорошо. Но всегда есть недостатки. И всегда будут несогласные. Кто будет выбирать цвет и качество этой формы? Сколько костюмов или халатов будут выдавать? С какой периодичностью? Мне, например, нравится и идёт и белый и красный и голубой цвет, а ткань я предпочитаю трикотажную. При этом у меня есть коллеги, которые носят серые, синие и чёрные костюмы и халаты и предпочитают хлопок, который практически не тянется. При сегодняшнем разнообразии медицинской одежды и отсутствии приказа о единой форме все одеваются за свой счёт с учётом своих предпочтений и желаний. Если выйдет приказ о единой форме — мне кажется, что будет очень много проблем у руководства на местах. В нашей ЦРБ например пытались всех заставить покупать только белую медицинскую одежду. И сразу же многие медицинские работники сказали, что когда им будут выдавать спецодежду, тогда они будут ходить в том цвете, что им выдали. А пока они покупают одежду за свой счёт, они будут ходить в тех цветах и в той форме, которая нравится им. Я тоже такого мнения».

Тем, кто был против и немногословен:

«Униформа — это советский пережиток, врач должен сам выбирать что ему носить, естественно в рамках делового стиля, халат/брюки, костюм, шапочка, если нужна, лонгсливы/кофты. И должно быть прежде всего удобно».

---

«Идея внедрить одинаковую модель — глупость (а модель, кстати, кал). Можно внедрять общий стиль с широкой вариабельностью».

---

«Цветовая дифференциация штанов 🤮».

---

«Кому-то из руководства не понравилось, что у работника красивее форма или халат?»

---

«Да что сказать, это ведь самая большая проблема требующая решения».

---

«Очень хотелось бы увидеть подобные требования к внешнему виду для пациентов».

---

Тем, кто был против и дал развернутый ответ:

«Рабочую одежду и обувь покупаю самостоятельно, дорогую и очень дорогую. Предпринимались попытки выдать униформу однажды за пять лет — единого размера и ростовки на всех, неносибельного качества. Нет никаких оснований думать, что что-то изменится в процессе закупок. Выданное носить не буду, вопрос станет ребром — поменяю место работы. Руководство таковое массовое отношение осознает и не настаивает
По поводу религиозных ограничений. Форма должна быть такова, чтобы никоим образом эти ограничения не демонстрировать. Допустимое исключение — головной платок вместо шапочки».

---

«Есть замечательная фраза, «когда коту нечего делать, он яйца лижет». Создаётся впечатление, что МЗ и вправду делать больше нечего. Не желая унифицировать зп в регионах, защищать врачей в правовом поле (это о законопроекте о приравнении нападения на медработников к нападению на представителя власти), они выбирают выдавать мертворожденные по своей сути инициативы. Выглядит как плевок в лицо, учитывая состояние медицины в регионах».

---

«Введение униформы — бредовая идея. Медработники и так ходят в спецодежде. Выглядит ужасно, я терпеть не могу зеленый цвет, идиотские косынки, галстуки, куртки. Тот, кто придумывал, небось в жизни не работал медработником. На эти деньги лучше премию выпишите, медработники сами себе все купят».

Подведем краткие итоги. В целом, около половины медиков не поддерживают введение униформы согласно рекомендациям по совершенно разными причинам, а те, которые поддерживают, признают, что подобная инициатива может быть загублена на стадии реализации либо и вовсе остаться утопией. Таким образом, собрав как статистические данные, так и реальное мнение врачей, складывается скорее пессимистичная картина.

Впрочем, может медики драматизируют, и так было всегда? Обратимся к истории прошлых дней.

Невыносимая легкость внешнего бытия

Известному реформатору поздней Российской империи Петру Столыпину приписывают цитату: «В России любят затевать реформы только потому, что так легче скрыть неумение править» [7]. Впрочем, может быть он был неправ (спойлер — был прав), и в России действительно существует потребность в реформах, в том числе и во внешней составляющей? Для этого нам стоит разобрать то, как в обществе «встречают по одежке» или как относятся к внешнему виду медиков в принципе. Начнем с медицинских сестер.

Пётр Аркадьевич, будучи спорной фигурой, знал о чем говорил. В том числе благодаря его реформам Российская империя и её общество подошли к Первой Мировой войне и обществу модерна, которое изменило всё вокруг себя и, к сожалению, нередко в худшую сторону. Одним из таких изменений стал, что важно для нашего разговора, образ медицинской сестры или «сестры милосердия». Нам известны случаи сексуализации и стереотипы о «развратности» медицинских сестер еще со времен Европейской реформации из середины 19 века [8,9]. Однако именно во время Первой Мировой Войны образ сестры милосердия из доброй, заботливой и непорочной девушки, спасающей жизни, претерпевает ужасающую трансформацию [20].

Сначала в образе медицинской сестры появляются первые намеки на человечность, так, например, британский журнал «The Illustrated London News» печатает изображение нетипичной медицинской сестры (потом его перепечатывают в России в 1916 году в журнале «Солнце России») [10], которое в том же 1916 году русифицирует журнал «Женское дело», показывая медицинскую сестру не как ангела, а как обычного уставшего человека [11].

Впрочем, едва сделав медицинскую сестру человеком, люди тут же дорисовали и другие черты: сестры милосердия стали символом тылового разврата и пошлости, «легализованной» проституции в тылу и символом падения нравов в обществе [12, 13].

Дело дошло до того, что неожиданной жертвой подобного образа стал министр-председатель Временного правительства Российской республики Александр Керенский. Длительное время существовал миф, что он был вынужден бежать от большевиков, и, находясь в Зимнем дворце, переоделся в платье сестры милосердия, что также не добавляло «авторитета» у медицинских сестер в глазах общества. В реальности ни сам Керенский [14], ни свидетели [15] этого не подтверждают. В реальности он переоделся в матроса и сделал это в Гатчине, по требованию генерала Краснова. Стоит ли говорить, что после такого Керенский до конца своих дней ненавидел любое упоминание женских платьев [16]?

Первая Мировая война давным давно закончилась, но образ «интересной» медицинский сестры никуда не делся и даже усугубился. На Youtube и других хостингах можно найти огромное количество видео, в которых медицинская сестра представляется либо как сексуальный объект, либо как некомпетентная идиотка [17].

Обложка альбома панк-группы Blink-182 — Enema of the State от 1999 года («Клизма от государства», игра слов: созвучно с Enemy of the State — Враг государства»)

Более того, согласно опросам, с точки зрения обывателя медицинская сестра чаще бывает «сексуальной, пошлой, грязной», чем «профессиональной, заботливой, работящей» [18]. Также с точки зрения обывателя и поп-культуры работа медсестры содержит в себе «готические» элементы, так как является «страшной», но в то же время «интимной» и «интересной» [19]. В нашей стране ситуация не лучше: во время анализа сообщений в социальных сетях о медицинских сестрах более половины сообщений содержало различные вариации на тему сексуальных фантазий, в которых медицинская сестра выступала исключительно как объект лишенный личностных качеств [21]. Исследователи объясняют это тем, что мужчины таким образом пытаются компенсировать собственную уязвимость во время пребывания в стационаре или в другом месте, где за ним ухаживает медсестра (он чувствует себя слабым и пытается демонстрировать силу), или тем, что само по себе ухаживание, близкий контакт и прикосновение женщины к мужчине (или иной физический контакт), воспринимается обществом весьма специфически. [22]

Обложка сингла немецкой евродэнс группы E-Rotic «Help me dr. Dick» от 1996 года («Помоги мне доктор Дик», игра слов — в английском языке слово «dick» можно перевести как Дик, т.е. краткая форма имени Ричард, а можно как грубую форму слова «член», впрочем по тексту песни, контексту обложки и названию группы, понятно о каком именно Дике поется в песне)

Рекламная фотография приуроченная к Хэллоуину и выходу фильма «Пила 6» — 2009 год

Обложка альбома «Difficult to Cure» рок-группы Rainbow от 1981 года («Сложно излечимый, неизлечимый»)

Обложка альбома Blur группы Blur от 1997 года («клякса, пятно». По изначальной задумке, над медсестрой должен был быть изображен нимб, но было решено оставить первоначальную версию фото с медсестрой, везущей пациента в реанимацию)

Таким образом, в современном мире образ медсестры и женщины-врача, завязанный на их униформах, является предметом особого сексуального внимания со стороны общества. Идеальным примером является рубрика в журнале MAXIM «Мужская консультация», в которой профессионалы-мужчины рассказывают базовые медицинские факты на широкую аудиторию, а сопровождает рассказ сексуальное изображение медицинской сестры [23, 24, 25] (что забавно, в этой рубрике публиковался «научпопер» Никита Жуков). Более того, журнал «искал» медсестер, предлагая женщинам участие в фотосессиях в этой роли, естественно, главными требованиями были внешность и размер груди, а не иные качества [26]. Однако не стоит делать вид, что всё общество озабочено социализацией медсестер — бОльшинство людей ценит и уважает их труд, согласно тем же исследованиям и примерам с нейтральными обложками, что мы приводили выше.

Впрочем, у врачей обоих полов дела обстоят не сильно лучше.

Эффект белого халата

Давно известен эффект белого халата, которым пациенты пытаются оправдать своё волнение перед каждой медицинской комиссией, например, перед выездом водителей автобусов в рейс, и с которым мучаются врачи, подбирая антигипертензивную терапию [27, 28, 29]. Впрочем, помимо него известны и другие образы врача (причем независимо от пола) и, к сожалению, часто они не особенно позитивные. Заранее стоит отметить, что четкого и понятного способа измерить доверие к чему-либо не существует, в том числе и к системе здравоохранения в целом [30]. Другим важным аспектом, про который стоит упомянуть, это общая тенденция к снижению доверия к медицине до эпидемии COVID-19 [31]. После неё уровень доверия к врачам в РФ вырос, но не сильно — врачам доверяют около 36 % опрошенных ВЦИОМ, при этом 45 % россиянам приходилось перепроверять диагноз и тактику лечения у других специалистов, а 41 % респондентов считает, что дела в медицине обстоят «скорее плохо». [32] Если же мы обратимся к исследованиям Левада-Центра, то 49 % скорее доверяют врачам, в то время как 22 % скорее не доверяют [38]. Что забавно, достается и учёным (которые также носят белые халаты) — по исследованиям психологов из Амстердамского университета и университета Британской Колумбии [37] обыватель видит в учёном жестокого и безнравственного фанатика, а не исследователя, без которого прогресс невозможен в принципе.

Суммируя всё вышесказанное, стоит понимать, что уровень доверия к врачу/ученому и его внешней атрибутике сильно зависит от человека, его состояния здоровья, настроения и миллиона других факторов, а потому стоит относится к публикациям на эту тему критично. Впрочем, приступим.

Белый шум, алая кровь

В настоящее время люди настолько загружены работой, тревожными новостями и давлением социальных сетей, где все, конечно же, живут очень счастливо и радостно, что желание перепроверять информацию гибнет, и дай бог остаётся время только на просмотр заголовков в новостях, где мы увидим следующие прекрасные примеры: «В Кургане врачи довели младенца до поражений мозга: возбуждено уголовное дело» [33], «”Аллергию лечат как ОРВИ”: врачи едва не довели Викторию Дайнеко до приступа» [34], «Диагнозы врачей довели ребенка с царапиной до гибели» [35], «Врачи довели до истерики женщину с ребенком в Наро-Фоминске» [36] и многие другие. Другим интересным случаем является история о враче-”вампире”: «Кто такой вампир-рачленитель из Челябинска и сколько жертв было у врача?» [50], «Соседи рассказали жуткие подробности о челябинском враче-”вампире”» [51], «Судимый за жестокое убийство “вампир” смог устроиться на работу в поликлинику Челябинска» [52]. Вопрошали и пугали читателя СМИ, создавая ощущение, что врач был убийцей, который в извращенной форме убивал пациентов. К сожалению для журналистов, история была в другом: из-за жуткого дефицита кадров (что не оправдывает работодателя) на работу врачом-консультантом был взят человек с купленным дипломом, который более 20 лет назад убил одноклассника и изображал из себя вампира. Увы, образ врача-”вампира” уже был создан и обитает в сознании обывателя.

Результатом подобной «накачки» и отсутствия критического восприятия, к сожалению, становятся вполне конкретные случаи насилия по отношению к медицинским сотрудникам.

Например, 24 января 2019 года родственник пациентки в Новосибирске не придумал ничего лучше чем пробить рукой стену в больнице и заодно придушить врача-травматолога [39], потому что ему показалось, что медицинскую помощь оказывают слишком долго. 24 апреля 2017 года в Челябинске врач-педиатр пришла на вызов, где её заперли в квартире, избили, натянули на голову халат и выгнали из квартиры. Казалось бы, это конец отвратительной истории, но, увы, пациенту не пришло в голову, что врач — человек, и ему может стать плохо. Несчастного педиатра хватил инсульт [40]. 10 января 2019 года в Татарстане пациентка вместе с дочкой довела врача-эндокринолога до слёз — весёлая семейка ввалилась в кабинет (где был другой пациент) без записи, снимала всё происходящее на камеру и требовали другие тест-полоски (!!!), потому что выписанные врачом им не понравились [41], дело достигло такого масштаба, что в него пришлось вмешаться министерству здравоохранения Татарстана [42]. Все эти истории закончились различными травмами для врачей — от тяжелых и не очень физических повреждений, так и моральной травмой, но, по крайней мере, они хотя бы могут рассказать эти истории сами, а есть коллеги, которым повезло меньше.

9 августа 2017 года был убит заведующий поликлиническим отделением Мурманского областного онкодиспансера Игорь Тюленев [43] за то, что не смог диагностировать у психически больного человека рак горла. В Саратове 29 марта 2014 года хронический алкоголик убил на пороге собственного дома лаборанта Областной клинической больницы Ирину Ивлиеву [44], он перепутал её с лечившим его наркологом с тем же именем. 3 февраля 2013 года в Нижегородской области был убит кардиохирург Олег Спиридонов за то, что не уступил место на парковке бизнесмену [45]. 11 декабря 2015 года в Татарстане был застрелен врач-травматолог Андрей Железнов [46]. Его застрелил бывший пациент — пять лет назад Железнов осматривал пациента, после чего перенаправил его в другое учреждение, за что пациент затаил на него обиду. 8 сентября 2015 года в Санкт-Петербурге был убит пластический хирург Александр Ремизов [47] за то, что он посоветовал пациенту обратиться к психиатру. 22 октября 2013 года бывший пациент убил врача-невролога Сергея Пономарева прямо на приёме [48], мотивы убийства неизвестны, убийца свою вину отрицает. 24 августа 2016 года в Симферополе бывший пациент устроил бойню на подстанции скорой помощи. Он застрелил двух человек (фельдшера Ирину Суханик и санитарку Татьяну Коткову), ещё двоих ранил [49]. Причиной бойни стал отказ врачей в очередной раз приезжать на ложный вызов к пациенту, который не так давно перенёс инфаркт и постоянно звонил на подстанцию скорой помощи, требуя помощи.

Иными словами, пусть образ врача с точки зрения обывателя и не сексуализирован, и уровень доверия к ним после пандемии вырос, но существует очевидная проблема — врачей не очень любят и боятся, потому что уверены, что Российская медицина наводнена низко квалифицированными или выгоревшими кадрами. Таким образом, белый халат может вызывать позитивные эмоции (и чаще всего и вызывает), но способен вызывать отторжение и даже активные агрессивные действия, вплоть до насилия, а новые рекомендации лишь облегчают человеку, у которого в голове ядерная бомба, целеуказание, что, безусловно, не очень хорошо.

Вместо итогов

Вновь обращаясь к цитате Столыпина о реформе, стоит отметить, что данные рекомендации назвать полноценной реформой трудно — это должен был быть сборник базовых правил, основанных на здравом смысле, но документ утонул в бесконечных перечислениях ГОСТов, видах швов и корпоративном самолюбовании. Вместо конкретных, простых и универсальных правил, получилось нагромождение из всего хорошего, против всего плохого, лишенное конкретики, но в то же время излишне детализированное в определенных вопросах. Врачи, пациенты и руководство клиник могут совершенно свободно интерпретировать эти рекомендации, особенно если вспомнить, что в России, как и в любой азиатско-европейской стране, «когда в столице стригут ногти, в провинции рубят пальцы», а потому данный документ на данном этапе скорее станет источником бесконечных шуток про цвета штанов, ароматы и степень яркости макияжа. Идея создать базовые правила врачебного стиля действительно неплоха, впрочем, никто не говорит, что это финальная версия документа, и что нас не ждут более подробные и качественные инструкции, а потому будем ждать более подробных разъяснений.

Однако, стоит отметить, что прогресс в общественном сознании очевиден и всё не так плохо. Ведь совсем недавно, в 80-е года прошлого века, более половины американцев требовали от врачей не ходить в джинсах, четверть из них требовала не носить кроссовки и абсолютное большинство желало видеть мужчину врача в галстуке и не видеть женщину-врача в брюках [65]. Сейчас же, даже консервативный минздрав на подобное обращение от пациента, сначала повертит пальцем у виска, а затем напишет отписку общего характера. И слава Богу.

Источники

1 —

2 —

3 —

4 — Соколов Б. Г. Цветовая дифференциация штанов (системный анализ). – 2002. (

5 —

6 — /

7 — Тулохонов А. К., Иванова С. Н. Исторические аспекты и современные проблемы пространственного развития Азиатской России //Труды II Гранберговской конференции. – 2021. – С. 521-527.

8 —

9 — Ehrenreich B., English D. Witches, midwives, & nurses: A history of women healers. – The Feminist Press at CUNY, 2010. (

10 —

11 —

12 —

13 —

14 —

15 —

16 —

17 — Kelly J., Fealy G. M., Watson R. The image of you: constructing nursing identities in YouTube //Journal of Advanced Nursing. – 2012. – Т. 68. – №. 8. – С. 1804-1813.

18 — Ferns T., Chojnacka I. Angels and swingers, matrons and sinners: Nursing stereotypes //British Journal of Nursing. – 2005. – Т. 14. – №. 19. – С. 1028-1032.

19 — McAllister M, Brien DL, Piatti-Farnell L. Tainted love: Gothic imaging of nurses in popular culture. J Adv Nurs. 2018 Feb;74(2):310-317. doi: 10.1111/jan.13452. Epub 2017 Oct 5. PMID: 28910506.

20 — Симонова О. А. Образ сестры милосердия в русской литературе конца XIX-начала XX века: диалог с традицией //Культурологический журнал. – 2015. – №. 1 (19). – С. 2.

21 — Богдан И. В., Гурылина М. В. Четыре «больших» стереотипа о медицинских сестрах в массовом сознании: по материалам анализа сообщений москвичей в социальных медиа //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2019. – Т. 27. – №. спецвыпуск. – С. 552.

22 — Darbyshire P. Heroines, hookers and harridans: Exploring popular images and representations of nurses and nursing //Contexts of nursing. – 2010. – С. 51-64.

23 —

24 —

25 —

26 —

27 — Андреева Галия Фатиховна, Горбунов Владимир Михайлович, Антипушина Диана Николаевна, Платонова Елена Вячеславовна «Эффект белого халата» у пациентов с артериальной гипертензией // РФК. 2023. №5.

28 — Пекарский Станислав Евгеньевич, Баев Андрей Евгеньевич, Мордовин Виктор Федерович, Рипп Татьяна Михайловна, Семке Галина Владимировна, Ситкова Екатерина Сергеевна, Личикаки Валерия Анатольевна, Крылов Александр Любомирович, Попов Сергей Валентинович Симпатическая денервация почек: устранение эффекта «Белого халата» // АГ. 2014. №2.

29 — Горбунов В. М., Смирнова М. И. Современные проблемы оценки эффективности антигипертензивной терапии: скрытая неэффективность лечения и «гипертония белого халата» // РФК. 2009. №3.

30 — Камынина Н. Н., Короткова К. О., Скулкина Ю. Н. Обзор исследований доверия к системе здравоохранения //Здоровье мегаполиса. – 2020. – Т. 1. – №. 1. – С. 87-95.

31 — Семенова Л. Э., Сачкова М. Е., Карпушкина Н. В. Гендерная специфика образа врача и доверия к себе и другим у студенческой молодежи в период пандемии COVID-19 //Вестник Мининского университета. – 2023. – Т. 11. – №. 1 (42). – С. 7.

32 —

33 — В Кургане врачи довели младенца до поражений мозга: возбуждено уголовное дело — — «Аллергию лечат как ОРВИ»: Врачи едва не довели Викторию Дайнеко до приступа — ©
35 — Диагнозы врачей довели ребенка с царапиной до гибели — — Врачи довели до истерики женщину с ребенком в Наро-Фоминске —

37 — The Immoral Landscape? Scientists Are Associated with Violations of Morality —

38 — ЗДОРОВЬЕ И ДОВЕРИЕ —

39 — Душил и нервничал: в Новосибирске недовольный муж пациентки проломил стену и избил травматолог — — Жительница Челябинска довела педиатра до инсульта — — «Я уволюсь и всё!»: В Татарстане пациентка довела врача до слёз — — Минздрав Татарстана объяснил срыв врача на «настырного пациента» —

43 — В Мурманске мужчина убил врача онкодиспансера и покончил с собой — — Раскрыто убийство врача в Саратове: преступник по ошибке застрелил тезку своего нарколога — — Нижегородский бизнесмен сел на 11 лет за расстрел детского врача на парковке — — В Татарстане пенсионер застрелил врача из трости — — Застреленный в Петербурге врач предлагал своему убийце обратиться к психиатру — — За что алтарник церкви мог зверски убить пожилого врача в Твери — — Кровавой бойни в Крыму можно было не допустить? —

50 —

51 —

52 —

53 —

54 — + wp-content/u… —

56 —

57 —

58 —

59 —

60 —

61 —

62 —

63 —

64 —

65 —

За 20 лет агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (АрГПП-1) прошли путь от первых одобрений до лидеров продаж. Это приключение началось – и продолжается – как терапия сахарного диабета 2 типа (СД 2), но применение АрГПП-1 как препаратов для похудения привело к скачку продаж этой группы лекарств. Одновременно с ростом рынка и популярности АрГПП-1 проводятся исследования двойных и тройных агонистов, связывающихся с рецептором глюкозозависимого инсулинотропного пептида (ГИП) и глюкагона.

Терапевты прописывали АрГПП-1 для снижения веса еще до одобрения FDA препарата семаглутида Wegovy от Novo Nordisk для этой цели. Согласно исследованию, число принимающих АрГПП-1 выросло на 700 % с 2019 по 2023 год. Более того, несмотря на отсутствие важных данных, АрГПП-1 могут использоваться для лечения множества других патологий.

Nature Medicine узнало мнение экспертов о нерешенных вопросах и их значимости для АрГПП-1.

Органопротекция

У здоровых людей при повышении глюкозы в крови эндогенный ГПП-1 вызывает выброс инсулина для ее возврата к нормальному уровню. При СД 2 нарушается чувствительность клеток к инсулину или его синтез в поджелудочной железе. Так, производные инкретина, включающие АрГПП-1, усиливают синтез инсулина для контроля гликемии.

Эксперты заявили о сходстве АрГПП-1 с противодиабетическими препаратами в органопротективном направлении, которое уже изучается специалистами. Так, исследование влияния АрГПП-1 на людей с ожирением с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) без СД SELECT выявило снижение риска смерти от ССЗ и нелетальных сердечно-сосудистых событий.

И хотя большинство исследований АрГПП-1 включают пациентов с избыточным весом и СД, для полного понимания широты действия АрГПП-1 на другие патологии и системы ученым нужно включать в исследования пациентов с нормальным весом. Это поможет исследователям изучить механизмы органопротекции. На данный момент не всегда понятно, связана ли органопротективные свойства с прямым действием АрГПП-1 на орган или общим оздоровлением при снижении веса.

Хроническая болезнь почек (ХБП)

АрГПП-1 открывают перспективы лечения ХБП, имеющейся у 10 % населения в мире, считающимися экспертами одной из самых недолеченных катастрофических для мира патологий.

Исследование FLOW за авторством Tuttle et al. обнаружило снижение смертности на 20 % у пациентов с ХБП и СД 2 при терапии семагултидом, и, по словам авторов, других инкретиномиметиков, «действующих по всем направлениям — от профилактики ХБП до лечения осложненных случаев».

Авторы хотят узнать, действуют ли инкретиномиметики прямо на почки или на иммунную систему. Также большим вопросом стоит независимость лечебного эффекта органопротекции от метаболических эффектов.

Для изучения прямого эффекта АрГПП-1 на почки Tuttle с коллегами начинают годовое исследование среди пациентов с ХБП, которые будут принимать АрГПП-1. Ученые изучат молекулярные маркеры участников с применением транскриптомики одиночных клеток (количественного анализа экспрессии генов в одиночных клетках), пространственной локализации метаболитов и других технологий для определения изменений в молекулярных путях, связанных с ХБП, по сравнению с группой плацебо.

Продолжительность лечения

С ростом применения инкретиномиметиков возникнут и новые вопросы, например, о возможности широкого применения АрГПП-1.

Несмотря на большое число КИ АрГПП-1, III фаза каждого из них обладала строгой выборкой пациентов с четкими критериями исключения, что ограничивает данные о потенциальной возможности применять эти препараты для большего числа показаний, требуя отдельных исследований эффективности и безопасности для более разнообразных групп участников. Это важно из-за популяризации применения АрГПП-1 в клинической практике. Kushner предлагает включить в выборку различные расы и народы и пациентов с ментальными заболеваниями.

После решения этой задачи следует изучить оптимальную продолжительность приема АрГПП-1 в зависимости от заболевания. Например, необходима ли поддерживающая терапия АрГПП-1 после снижения веса. Большие надежды возлагаются на ретроспективное исследование графиков и проспективные КИ. Для повышения доказательности Kushner рекомендует КИ с рандомизацией пациентов по протоколам лечения — продолжающегося лечения, его прекращения и снижения дозировок.

Лечение зависимостей

АрГПП-1 одобрены для терапии метаболических расстройств, но также могут быть эффективны в лечении зависимостей. Врач общей практики Helen Colhoun из Великобритании удивлена способности АрГПП-1 снижать тягу к сигаретам и спиртному, что может быть определено мета-анализами (прим. переводчика — в Англии пьют немало. Больше России. ВОЗ подтвердит).

Данные касательно снижения тяги к курению противоречивы — так, семаглутид снизил потребление табака, а дулаглутид не оказал значимого влияния.

Снижение потребления алкоголя обнаружили Bickel et al. У пациентов, принимавших семаглутид или тирзепатид, снизилось потребление алкоголя, но с уточнением — стойко лишь у группы, лечивших ожирение. Таким образом, потенциал АрГПП-1 требует дополнительных исследований.

Предотвращение нейродегенерации

Помимо терапии зависимости, АрГПП-1 могут влиять на мозг иначе, например, замедлить развитие когнитивной недостаточности. Sattar склоняется к положительному ответу на этот вопрос в случае долгосрочного приема АрГПП-1 для снижения факторов риска деменции, таких как СД и ССЗ с ССК.

В 2022 он с коллегами провел анализ 375 тысяч историй болезни СД 2 из Шведского Национального Реестра Диабета, выявивший корреляцию СД 2 с нейродегенеративными заболеваниями, включая болезнь Альцгеймера и иные формы деменции, но риск сильно зависел от типа нейродегенерации. Применение АрГПП-1 снижало вес, концентрацию глюкозы и артериального давления, предотвращая инфаркты миокарда и инсульты, что могло повлиять на развитие нейродегенеративных заболеваний, однако по заявлениям авторов, нужно больше доказательств.

Половые различия

Ранние данные говорят о различии в эффекте АрГПП-1 у мужчин и женщин. Cheng заявляет о важности изучения половых различий действия АрГПП-1 из-за отличий в физиологии метаболизма и субстрата в зависимости от пола, что позволит выявить конкретные и значимые отличия метаболизма у женщин и мужчин, хоть в общем он близок к идентичному.

Cheng, ссылаясь на потенциальную широту применения АрГПП-1, также заявляет о важности понимания половых различий терапевтических и побочных эффектов, хоть пока они и остаются недостаточно изученными, несмотря на выявленную в ходе КИ статистическую значимость.

Предварительно ученая заявляет о повышенной частоте побочных эффектов у женщин, зачастую достаточно тяжелых для прекращения лечения. Также имеются данные о как минимум краткосрочной разнице в снижении веса в пользу женщин из-за возможной повышенной чувствительности рецепторов ГПП-1. Тем не менее доказанная половая разница в части сердечно-сосудистых эффектов отсутствует. Ученые продолжают исследовать клиническую значимость половых отличий терапии АрГПП-1.

От инъекций к таблеткам

По словам Mann, профессора из Германии, важным моментом выступает возможность смены лекарственной формы АрГПП-1 с инъекционной на более дешевую и легкую в производстве пероральную. В настоящее время один месяц терапии АрГПП-1 в США составляет примерно 1000 долларов и каждый пятый платит полную стоимость (прим. переводчика: около 18 % медианного дохода в США).

Ученый говорит об ограничениях в виде дороговизны для большинства населения с показаниями для приема АрГПП-1, однако согласно прогнозам, это не помешает принимать АрГПП-1 каждому десятому американцу к 2030 году. Говоря о долгосрочных исходах и рисках приема АрГПП-1, ученый ставит срок «около следующих 10 лет».

Введение

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных видов рака среди мужской части населения. В 2020 году среди всех впервые выявленных онкологических заболеваний у мужчин европейских стран РПЖ диагностировался в 23,2 % случаев; чаще всего его обнаруживали у мужчин возраста старше 45 лет [1]. РПЖ может быть как первичной локализации, так и метастатическим очагом другой онкологической патологии. Более подробно о РПЖ — его классификации, методах диагностики и принципах лечения уже ранее написано в обзоре «Онкоандрология» на портале Medach.

▶ Читайте также: Онкоандрология

При РПЖ T1–T4 N0 M0 врачу и пациенту предоставляется выбор из нескольких методов лечения: радикальной простатэктомии, антиандрогенной гормональной терапии, лучевой терапии. В зависимости от способа воздействия на организм последний вариант разделяется на брахитерапию и лучевую терапию внешним пучком; в зависимости от типа используемого излучения — фотоны, протоны или другие заряженные частицы; по совмещению лечения — единственная лучевая терапия или комбинация лучевой терапии с другими методами лечения.

Общей целью всех видов облучения является доставка дозы излучения к опухоли, достаточно высокой для уничтожения опухолевых клеток. При этом не должно происходить повреждения нормальных тканей. Основной мишенью терапевтического облучения в клетке являются цепочки дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). При радиационно-индуцированном повреждении ее происходит прямая гибель клеток, нарушается клеточный цикл и изменяется внеклеточное микроокружение.

Развитие методов лучевой терапии предоставляет широкие возможности для подбора конкретных индивидуальных методов согласно специфике РПЖ и достижения положительных эффектов как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

Дистанционная лучевая терапия

Показания к проведению дистанционной лучевой терапии при РПЖ согласно Клиническим рекомендациям лечения РПЖ:

• Локализованный РПЖ (T₁–T₂ N₀ M₀);
• РПЖ с распространением в соседние органы и ткани (T₃–T₄ N₀ M₀) в сочетании с гормональной терапией.

Дистанционная лучевая терапия различается, главным образом, по виду ионизирующего излучения на квантовую (фотонную) и корпускулярную. В основе корпускулярного излучения лежит радиация частиц (протоны, электроны и проч.) и доставка их в терапевтическую мишень — РПЖ. Энергия частиц, проходя через органы и ткани, экспоненциально уменьшается, что приводит к распределению дозы излучения по различным зонам организма в пределах установленных на приборе границ. Так, например, протоны и тяжелые ионы, которые относительно велики и имеют положительный заряд, высвобождают почти всю свою энергию в конце своего пути сквозь ткани, что называется «пиком Брэгга».

Следовательно, задание правильной траектории протонного пучка способствует увеличению доставки [излучения] в целевую область, при этом ее доза практически не выходит за пределы мишени в конце пути пучка. Это снижает дозу облучения и сохраняет интактность окружающих тканей.

Органами риска при проведении лучевой терапии РПЖ являются прямая кишка, мочевой пузырь, луковица полового члена, кишечник, головка бедренной кости. При их облучении в высокой дозировке возникают осложнения в виде местных радиационных поражений. Поэтому крайне важно ограничить распространение корпускулярной и фотонной энергии по организму пациента.

Протонная терапия увеличивает терапевтический коэффициент и минимизирует воздействие излучения на нормальные ткани за счет использования физических свойств самого протонного пучка — в этом её преимущество относительно фотонной терапии. Однако применение протонной терапии остается относительно редким методом терапии ввиду высокой стоимости лечения и небольшого числа центров протонной терапии с необходимым оборудованием.

Конформная дистанционная лучевая терапия – новая стандартизированная веха в лечении РПЖ. Она проводится на специальном оборудовании — линейных ускорителях электронов. Лечебный эффект реализуется посредством тормозного излучения высокоэнергетических электронов, а в наведении излучения используются электронно-вычислительные программы. Это позволяет с учетом гетерогенности тканей и неровности поверхности простаты, пораженной раком, выбрать наиболее рациональные условия лучевого воздействия, принимая во внимание трехмерность проекций визуализаций.

Ряд рандомизированных исследований показал безопасность и эффективность умеренно гипофракционированной (обычно вводимой 20 фракциями) и ультрагипофракционированной (часто вводимой 5-7 фракциями) лучевой терапии предстательной железы по сравнению с традиционными режимами фракционирования с дозировкой 1,8–2,0 Гр в день [4]. Стандартно режим конформной терапии подбирается согласно стратификации риска прогрессирования РПЖ и суммарная дозировка достигает 74-81 Гр с возможностью применения адъювантной гормональной терапии по показаниям.

Лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT – один из вариантов конформной дистанционной лучевой терапии) оптимизирует введение дозы облучения в границах простаты, с высокой точностью действует на РПЖ и при этом щадит прилегающие нормальные ткани, тем самым увеличивается терапевтический эффект [6]. Используются в практике и 3D-конформная лучевая терапия, терапия с визуальным контролем (IG-IMRT).

КТ и МРТ контроль

Дистанционная лучевая терапия требует визуальный контроль органа-мишени и окружающих структур. Для отображения формы, размеров простаты в медицине используется компьютерная или магнитно-резонансная томография (МРТ). Компьютерная томография (КТ) чаще встречается в практике, а качество изображения различных по плотности структур находится на уровне, достаточном для проведения лучевой терапии. Особенностью простаты и семенных пузырьков, как и других мягких тканей, является возможное их смещение в ходе лечения по причине деградации опухоли, и отслеживание этого процесса посредством КТ затруднено.

Для мониторинга анатомических изменений тканей во время проведения лучевой терапии РПЖ подходит система визуализации конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), которая позволяет отслеживать анатомические изменения в ходе проведения лучевой терапии и повышает надежность межфракционного распределения доз воздействующего излучения. Однако низкое разрешение КТ мягких тканей ограничивает точность внутрифракционной визуализации в режиме реального времени, где лучшим визуализирующим эффектом обладает МРТ.

МРТ обеспечивает превосходную визуализацию мягких тканей по сравнению с компьютерной томографией, в результате уменьшается риск ошибки в неверном выборе зон влияния на простате и других тканях, снижается лучевая нагрузка на ткани окружения. По оценке пациентов, проходивших лечение под контролем МРТ, степень выраженности клинических симптомов по шкале IPSS была меньше, а качество жизни — лучше, в сравнении с КТ контролем. По данным исследования А. Кушана с соавт, опубликованном в 2023 г., у 6,8 % пациентов (5 из 72) было выявлено увеличение баллов по шкале IPSS спустя 1 месяц после окончания терапии под контролем МРТ. В то же время число пациентов с увеличением баллов по IPSS в группе КТ-контролируемой терапии было больше и составило 19,4% (14 испытуемых, P = 0,01) [7].

Согласно Клиническим рекомендациям лечения РПЖ, к использованию дистанционной лучевой терапии имеется ряд противопоказаний:

• Сопутствующие инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы, кишечника, свищи;
• Предшествующее облучение области малого таза;
• Постоянный уретральный катетер;
• Инфравезикальная обструкция;
• «Микроцистис» — уменьшение в размерах мочевого пузыря;
• Декомпенсированные соматические заболевания;
• Психические расстройства;
• Кахексия.

Эти ограничения можно частично обойти, если использовать для терапии внутритканевое введение радиоактивных источников. Т.е. если использовать брахитерапию.

Брахитерапия

Существует два вида брахитерапии (БТ) для лечения рака предстательной железы: высокодозная (ВДБТ), которая включает кратковременное введение источника высокой мощности непосредственно в простату, и низкодозная (НДБТ), где источник низкой мощности устанавливается на постоянной основе. Оба вида БТ основаны на использовании гамма-излучения непосредственно внутри простаты.

БТ позволяет использовать оптимальные градиенты облучения от опухоли к нормальной ткани, т.е. окружающие ткани получают меньшую лучевую нагрузку, чем при использовании дистанционной лучевой терапии. Международная комиссия по радиационным частицам и измерениям (International Comission оn Radiation Units & Measurements, ICRU) разделила БТ соответственно величине мощности лучевой нагрузки: от 40 до 200 сГр/ч – НДБТ, > 1200 сГр/ч – ВДБТ.

Шкала Глиссона – оценочная шкала гистологической дифференцировки РПЖ. Эта балльная система была внедрена патологоанатомом Дональдом Глисоном на основании данных гистологического исследования материала предстательной железы 2911 пациентов [9]. Наименее агрессивная опухоль предстательной железы оценивается в 2 балла, а наиболее агрессивная низкодифференцированная опухоль — в 10 баллов.

Абсолютными противопоказаниями для БТ согласно Клиническим рекомендациям лечения РПЖ являются:

• Метастазы опухоли;
• Невозможность проведения анестезии;
• Наличие прямокишечной фистулы;
• Ожидаемая продолжительность жизни пациента менее 5 лет.

В БТ могут использоваться различные радиоизотопы с особенными свойствами периода полураспада и выделения энергии. Наиболее часто применяются иридий-192 (Ir-192), кобальт-60, йод-125 (I-125) и палладий-103 (Pd-103) [10]. Например, для ВДБТ используется источник Ir-192, имеющий период полураспада 72-74 суток и выделяющий при своем распаде 400 кэВ, а для НДБТ используются источники I-125 (период полураспада 60 дней) или Pd-103 (период полураспада 17 дней), каждый из которых выделяет меньшую энергию при распаде, по сравнению с источниками для ВДБТ [11].

С точки зрения современной радиобиологии, при проведении лучевой терапии РПЖ предпочтительно применение режимов гипофракционирования и, следовательно, высокодозной брахитерапии. Использование ВДБТ для лечения РПЖ является эффективной методикой наравне с дистанционной лучевой терапией, а также с НДБТ. Принципиальные достоинства ВДБТ заключаются в точном следовании лечебному плану с учетом топографии между различными зонами интереса, расположенными в предстательной железе и за ее пределами. Помимо этого, за короткое время выполнения процедуры не изменяются анатомия самой ПЖ и ее взаиморасположение с прямой кишкой, мочевым пузырем и уретрой, тогда как при НДБТ структуры могут менять свое положение с течением времени терапии.

Клинический целевой объем лучевой БТ (CTV) определяется капсулой предстательной железы, но может дополнительно включать в себя семенные пузырьки и экстракапсулярное пространство. Для монотерапии НДБТ I-125 рекомендованная доза для CTV составляет 145 Гр, согласно европейским рекомендациям брахитерапии простаты от 2022 г. [12]. В отечественных клинических рекомендациях лечения РПЖ при имплантации I-125 суммарная доза вариабельна и составляет 140–160 Гр (для I-125) и 110-125 Гр (при имплантации в простату Pd-103). Введение изотопа (фракционирование) происходит единожды при НДБТ. Для ВДБТ рекомендовано получение пациентом 2-х фракций по 10–15 Гр каждая или 3-х фракций по 10–11,5 Гр каждая.

Введение микроисточников изотопов в простату проводится под анестезией (чаще всего применяется эпидуральный наркоз) чрезкожно под УЗИ-контролем. Изотопы имплантируются в ткань предстательной железы через специальные иглы-троакары и могут оставаться в организме навсегда (при НДБТ) или извлекаться через время, необходимое для получения нужной дозы излучения (при ВДБТ). Обе процедуры являются как самостоятельными методами лучевой терапии, так и дополнениями к дистанционной лучевой терапии или гормонотерапии в зависимости от выбранной стратегии лечения.

Результаты лучевой терапии локализованного РПЖ

После имплантации брахитерапии осложнения могут состоять в увеличении баллов по шкале IPSS и в задержке мочи. Долгосрочными осложнениями могут быть недержание мочи, эректильная дисфункция, лучевой проктит. Эти побочные эффекты необходимо сопоставлять с побочными эффектами других вариантов лечения: недержанием мочи и эректильной дисфункцией (при хирургическом вмешательстве) и лучевыми поражениями кишечника (при дистанционной лучевой терапии). Так, в исследовании от 2017 года показателей качества жизни среди 1141 мужчин с локализованным РПЖ, было показано, что, в сравнении с активным наблюдением, ухудшение симптома недержания мочи было связано с радикальной простатэктомией. Усиление обструкции мочевыводящих путей и их повреждение было связано с двумя методами — дистанционной лучевой терапией и БТ. Ухудшение симптомов со стороны кишечника — с дистанционной лучевой терапией [14]. Преимущественно, частота возникновения осложнений не различалась между активным наблюдением и активным лечением в течение 24-х месяцев.

В исследовании от 2017 года Джея П. Чески с соавт. были использованы данные лечения 2557 пациентов, проходивших НДБТ, внешнюю лучевую терапию и хирургические вмешательства. Команда авторов пришла к выводу, что и НДБТ, и лучевая терапия позволили добиться лучшего биохимического контроля РПЖ, чем хирургическое вмешательство, но в тоже время другие результаты, такие как специфическая для РПЖ 5-ти и 10-ти летняя выживаемость остались одинаковыми (P = 0,0004) [15].

Таким образом в современном арсенале врачей-онкологов и радиотерапевтов находится множество способов воздействия на локализованный рак предстательной железы. Каждый из методов, в том числе и лучевая терапия, имеет свои ограничения и возможности применения, и выбор тактики лечения зависит от конкретной клинической ситуации пациента с раком предстательной железы.

Список литературы

1. Prostate cancer burden in EU-27. European Cancer Information System 2021 [URL] (дата обращения 10.05.2024)
2. Клинические рекомендации МЗ РФ «Рак предстательной железы», 2021 г. [URL] cr.minzdrav.gov.ru/schema/12_3 (дата обращения 16.05.2024)
3. Wu Y. Y., Fan K. H. (2022). Proton therapy for prostate cancer: current state and future perspectives. The British journal of radiology, 95 (1131), 20210670. doi.org/10.1259/bjr.20210670
4. Corkum M. T., Achard V., Morton G., Zilli T. (2022). Ultrahypofractionated Radiotherapy for Localised Prostate Cancer: How Far Can We Go? Clinical oncology (Royal College of Radiologists (Great Britain)), 34(5), 340–349. doi.org/10.1016/j.clon.2021.12.006
5. Introduction to Clinical Linear Accelerators. OncologyMedicalPhysics Images [URL] oncologymedicalphysics.com/introduction-to-clinical-linear-accelerators/ (дата обращения 16.05.2024)
6. Alexander S. E., McNair H. A., Oelfke U., Huddart R., Murray J., Pathmanathan A., Patel P., Sritharan K., van As N., Tree A. C. (2022). Prostate Volume Changes during Extreme and Moderately Hypofractionated Magnetic Resonance Image-guided Radiotherapy. Clinical oncology (Royal College of Radiologists (Great Britain)), 34 (9), e383–e391. doi.org/10.1016/j.clon.2022.03.022
7. Kishan A. U., Ma T. M., Lamb J. M., Casado M., Wilhalme H., Low D. A., Sheng K., Sharma S., Nickols N. G., Pham J., Yang Y., Gao Y., Neylon J., Basehart V., Cao M., Steinberg, M. L. (2023). Magnetic Resonance Imaging-Guided vs Computed Tomography-Guided Stereotactic Body Radiotherapy for Prostate Cancer: The MIRAGE Randomized Clinical Trial. JAMA oncology, 9 (3), 365–373. doi.org/10.1001/jamaoncol.2022.6558
8. eContour.org Cases Images [URL] econtour.org/cases (дата обращения 20.05.2024)
9. Gleason D. Histologic grading of prostate cancer: a perspective. Hum // Pathol. — 1992.— Vol. 23, № 3.— Р. 273–279
10. Chargari C., Deutsch E., Blanchard P., Gouy S., Martelli H., Guérin F., Dumas I., Bossi A., Morice P., Viswanathan A. N., Haie-Meder C. (2019). Brachytherapy: An overview for clinicians. CA: a cancer journal for clinicians, 69(5), 386–401. doi.org/10.3322/caac.21578
11. Канаев С. В., Новиков С. Н., Новиков Р. В., Носов А. К., Петров С. Б., Рева С. А. Брахитерапия рака предстательной железы: сравнительная характеристика методик. Онкоурология. 2015;11(2):69-76. doi.org/10.17650/1726-9776-2015-11-2-69-76
12. Henry A., Pieters B. R., André Siebert F., Hoskin P., UROGEC group of GEC ESTRO with endorsement by the European Association of Urology (2022). GEC-ESTRO ACROP prostate brachytherapy guidelines. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology, 167, 244–251. doi.org/10.1016/j.radonc.2021.12.047
13. Prostate Brachytherapy. OncologyMedicalPhysics Images [URL] oncologymedicalphysics.com/prostate-brachytherapy (дата обращения 22.05.2024)
14. Chen R. C., Basak R., Meyer A. M., Kuo T. M., Carpenter W. R., Agans R. P., Broughman J. R., Reeve B. B., Nielsen M. E., Usinger D. S., Spearman K. C., Walden S., Kaleel D., Anderson M., Stürmer T., Godley P. A. (2017). Association Between Choice of Radical Prostatectomy, External Beam Radiotherapy, Brachytherapy, or Active Surveillance and Patient-Reported Quality of Life Among Men With Localized Prostate Cancer. JAMA, 317(11), 1141–1150. doi.org/10.1001/jama.2017.1652
15. Jay P. Ciezki, Michael Weller, Chandana A. Reddy, Jeffrey Kittel, Harguneet Singh, Rahul Tendulkar, Kevin L. Stephans, James Ulchaker, Kenneth Angermeier, Andrew Stephenson, Steven Campbell, Georges-Pascal Haber, Eric A. Klein. A Comparison Between Low-Dose-Rate Brachytherapy With or Without Androgen Deprivation, External Beam Radiation Therapy With or Without Androgen Deprivation, and Radical Prostatectomy With or Without Adjuvant or Salvage Radiation Therapy for High-Risk Prostate Cancer, International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, Volume 97, Issue 5, 2017, Pages 962-975 ISSN 0360-3016, doi.org/10.1016/j.ijrobp.2016.12.014

Антипсихотики используются при тяжелых психических заболеваниях, но приводят к существенному набору массы тела и нарушению метаболизма глюкозы. В текущем выпуске Nature Metabolism представлены результаты, демонстрирующие, что глюкагоноподобный пептид-2 (ГПП-2) минимизирует метаболические нарушения, вызванные приемом антипсихотика оланзапина.

Антипсихотики применяются в лечении шизофрении и других психических расстройств, однако это ассоциируется с побочными эффектами метаболического характера, такими как увеличение веса и нарушение обмена глюкозы [1]. В популяции, где велико бремя преждевременной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, эти побочные эффекты помимо прочего связаны с плохой приверженностью пациентов к лечению и негативным влиянием на качество жизни и когнитивные функции. Поэтому существует насущная потребность в препаратах, побочные эффекты которых будут менее выражены. Согласно имеющимся на данный момент сведениям, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) способны тормозить набор веса и улучшать метаболизм глюкозы у пациентов, принимающих антипсихотики [2], а будущие методы лечения метаболических побочных эффектов, вызванных антипсихотиками, по всей видимости, будут нацелены на рецепторы гормонов-инкретинов [3]. В своей работе Пэн и Фэн с соавт. [4] применили аналог инкретинового гормона глюкагоноподобного пептида-2 (ГПП-2) тедуглутид, чтобы продемонстрировать, что он также предотвращает нарушение метаболической регуляции, вызванное антипсихотиком оланзапином.

Тедуглутид — это лекарство, которое помогает людям с синдромом короткой кишки лучше усваивать питательные вещества и уменьшает необходимость в внутривенном питании. Он представляет собой искусственную версию гормона GLP-2, который стимулирует рост слизистой оболочки кишечника. Препарат вводится под кожу один раз в день. Среди возможных побочных эффектов — тошнота, боли в животе и отеки, а также есть небольшой риск разрастания тканей кишечника, поэтому за пациентами нужно наблюдать. В США он продаётся под названием Gattex, а в Европе — Revestive.

Оланзапин воздействует на различные рецепторы, в том числе, и на рецептор серотонина 2C (5HT2c) [5]. Он действует как антагонист 5HT2c, вызывая набор веса и нарушение толерантности к глюкозе [6]. Кроме того, известно, что активация 5HT2c в проопиомеланокортиновых нейронах приводит к снижению массы тела [7]. В текущем исследовании на мышах Пэн и Фэн с соавт. [4] сфокусировались на продинорфиновых нейронах (далее в тексте как Pdyn) в вентромедиальном гипоталамусе, которые также экспрессируют 5HT2c. Используя метод локальной фиксации потенциала (patch-clamp), авторам удалось продемонстрировать, что агонист 5HT2c усиливает нейрональную активацию Pdyn, а оланзапин сам по себе снижает нейрональную активацию Pdyn. Это позволяет предположить, что оланзапин действует как обратный агонист 5HT2c (рис. 1). Разрушение нейронов Pdyn вызывало гиперфагию, увеличение веса и нарушение метаболизма глюкозы в отдаленной перспективе, что было похоже на нарушения, наблюдаемые при длительном введении оланзапина мышам. Эти побочные эффекты удалось смягчить с помощью генетического нокдауна 5HT2c в вентромедиальном гипоталамусе или активацией нейронов Pdyn. Авторы также показывают, что кратковременное введение оланзапина через ингибирование Pdyn приводит к гипотермии. Это позволяет предположить, что метаболическая дисфункция, вызванная хроническим введением оланзапина, может быть частично обусловлена ​​гиперфагией, вызванной гипотермией [8].

Пэн и Фэн с соавт. [4] также исследовали механизмы, посредством которых тедуглутид смягчает неблагоприятные метаболические эффекты, вызванные оланзапином. Интерес к тедуглутиду был инициирован тем, что он предотвратил гипотермию, вызванную приемом оланзапина. Рецептор ГПП-2 — рецептор, связанный с G-белком, который обнаруживается в различных областях мозга [9–11], и его отключение в проопиомеланокортиновых нейронах приводит к увеличению веса и нарушению метаболизма глюкозы [11,12]. Авторы обнаружили, что рецептор ГПП-2 экспрессируется в нейронах Pdyn [4]. Важно отметить, что также было обнаружено, что гипотермия, увеличение веса и нарушение метаболизма глюкозы, вызванные оланзапином, предотвращаются введением ГПП-2. Это предполагает существование основного механизма, посредством которого он тормозит ингибирование нейронов Pdyn, вызванное оланзапином.

Кроме того, авторы обнаружили интересные половые различия. Неблагоприятные метаболические эффекты оланзапина в большей степени выражены у самок мышей, чем у самцов, что согласуется с результатами клинических испытаний [13]. Более того, авторы использовали мышей, которым вводили блокатор NMDA-рецепторов MK-801 (модельный препарат, который воспроизводит симптомы шизофрении), чтобы показать, что активация нейронов Pdyn не мешает положительному влиянию оланзапина на преимпульсное торможение. Эти результаты свидетельствуют о том, что ГПП-2 не подавляет антипсихотические эффекты оланзапина, что являет собой важное наблюдение, если тедуглутид будет изучаться в клинических условиях.

Работа Пэна и Фэна с соавт.[4] также поднимает вопросы для будущих исследований. Какое перекрестное взаимодействие между рецепторами 5HT2c и ГПП-2 в нейронах Pdyn? Тедуглутид используется у людей для лечения синдрома короткого кишечника [9]. Следовательно, могут ли аналоги ГПП-2 использоваться в клинических условиях для предотвращения набора веса, вызванного оланзапином? Известно, что антипсихотики способны нарушать метаболизм глюкозы в результате увеличения веса, но также независимо от изменений массы тела [1]. Следовательно, в контексте лечения оланзапином, способен ли ГПП-2 улучшать метаболизм глюкозы вне зависимости от изменений массы тела? Поскольку антипсихотики также нарушают липидный обмен [14], улучшает ли ГПП-2 липидный профиль пациентов, принимающих антипсихотики? Авторы обнаружили, что другие антипсихотики, а именно клозапин и рисперидон, которые нацелены на нейроны, экспрессирующие 5HT2c, также ингибируют продинорфиновые нейроны. Следовательно, распространяются ли благоприятные эффекты ГПП-2 на другие антипсихотики, в том числе и препараты, которые не антагонистичны по отношению к 5HT2c? Ответы на эти и другие вопросы приблизят нас к поиску эффективных методов лечения метаболических нарушений, вызванных антипсихотиками. В условиях почти полного отсутствия целевых стратегий лечения ятрогенной метаболической дисфункции, новые препараты-инкретины обладают потенциалом для повышения качества жизни, приверженности антипсихотическим препаратам и продолжительности жизни людей с тяжелыми психическими заболеваниями.

Представим ситуацию, что спустя N лет врачебной или иной медицинской практики вам внезапно понадобилось проверить в инструкции препарата побочные эффекты. Вы открываете страницу препарата в онлайн-справочнике и привычно ищете раздел с частотой побочных эффектов, но… его нет. Вернее, он есть, но совсем другой, без указаний тонких нюансов, понятных лишь вам и чаще вызывающих тревогу, нежели понимание со стороны читателя. А вот механизм написан как для учеников медицинского класса школы. «Расслабляет мускулатуру на уровне регулирующих центров мозга», «вызывает расширение сосудов» и прочее. В недоумении вы смотрите на заголовок бумаги и видите там надпись «листок-вкладыш» и в голове возникает еще куча вопросов, не говоря уже про «а где инструкция?». Добро пожаловать, сегодня мы будем разбираться совсем уж подробно и издалека.

Порядок, форма и содержание документов, которые находятся внутри упаковки с лекарством на территории той или иной страны, регулируются законодательством, отвечающим за оборот лекарств и БАД. Стоит учесть, что от страны к стране ключевой документ, регулирующий оборот лекарства (то есть порядок его маркировки, применения, правила хранения и отпуска в аптеке, ЛПУ и дома, а также рекламы), отличается. Так, для России все ключевые моменты до недавнего времени регулировались именно исходя из данных в инструкции по применению лекарственного препарата (далее — инструкции). Это устанавливалось ключевыми нормативно-правовыми актами:

1. Федеральный закон №61-ФЗ от 12.04.2010 «Об обращении лекарственных средств», а именно статьей 18, содержащей нормы по содержанию и применению инструкции. Дополнительно ФЗ содержит требования к рекламе безрецептурных лекарств.
2. Федеральный закон №38-ФЗ от 13.03.2006 «О рекламе» отвечает за правила рекламы лекарственных препаратов в целом. Он также требует соответствия данных рекламы данным из инструкции
3. Приказ Минздрава №1093н от 24.11.2021 регулирует порядок отпуска ЛП и требует разделять препараты на ОТС (безрецептурные) и Rx (рецептурные) согласно инструкции и разметке на упаковке.

Однако с 01.09.2024 вступил в силу ФЗ-1 от 30.01.2024, вносящий изменения в ФЗ-61. Он отменяет действие ст. 18. ФЗ-61, тем самым перелопатив весь оборот лекарств.

Есть в мире и свои особенности регуляции или мониторинга препаратов, например, надгосударственные или межрегиональные. К ним относится например Евразийская Экономическая Комиссия ЕАЭС (Евразийского Экономического Союза) и Европейское Медицинское Агентство (не регулирует рынок лекарств, но сила его заключений на уровне ЕС влияет на общие правила регуляции оборота лекарств). В ЕАЭС входит и Россия, а в 2016 году были приняты общие правила по обороту лекарств, которые вступят в полную силу с 2026, отрезав от рынка все ЛП, не отвечающие требованиям ЕЭК, сразу во всех странах-членах ЕАЭС (Армения, Белоруссия, Казахстан, Кыргызстан, Россия). Новые правила предусматривают стандартизацию норм оборота лекарств на рынке и становятся едиными. Среди них содержится пункт о регуляции информационных материалов, поставляемых и отпускаемых вместе с ЛП, по функции своей близких к инструкции.

Основные пункты обозначены в решении Совета ЕЭК № 78 от 03.11.2016 «О правилах регистрации и экспертизы лекарственных средств для медицинского применения». Оно разделяет информацию о препарате на два документа:

1. Общую характеристику лекарственного препарата (ОХЛП). ОХЛП предназначена для предоставления информации о безопасности, эффективности и порядке применения препарата медицинскому работнику. Включает в себя подробную характеристику, написанную клиническим языком. В ОХЛП входит информация о МНН, дозе, лекарственной форме, качественном и количественном составе, клинических данных (показания, фармакокинетика и фармакодинамика, побочные эффекты, несовместимости, срок годности и условия хранения. Последние пункты содержат данные о регистрации и редакциях ОХЛП. В ней могут отсутствовать сведения о порядке отпуска ЛП (ОТС/Rx)
2. Инструкция по медицинскому применению (листок-вкладыш) — документ с информацией для принимающего препарат лица, находящийся вместе с лекарством в упаковке. В ней доступным для пациента языком указывается состав препарата, его показания (с описанием состояния) и противопоказания, о состояниях, при которых следует обращаться к врачу (побочные эффекты, противопоказания, взаимодействия с другими лекарствами), совместимость с пищей, включая алкоголь, и прием лекарств при беременности или лактации, а также сведений о порядке приема ЛП, нежелательных реакциях, условиях хранения, контактах с производителями и ссылкой на сайт ЕЭК с подробной ОХЛП.

Стоит отметить, что обязательные данные о рецептурном и безрецептурном статусе препарата в обоих документах отсутствуют, поэтому для врача, пациента и фармацевта узнать каким является препарат можно по наличию надписей «перед приемом (применением) препарата полностью прочитайте листок-вкладыш, поскольку в нем содержатся важные для вас сведения»» (обязателен для рецептурных препаратов) и «если вам нужны дополнительные сведения или рекомендации, обратитесь к работнику аптеки” (характерен для ОТС препаратов) в листке-вкладыше. Для точного определения порядка отпуска рекомендуется обратиться в государственный реестр лекарственных средств.

ОХЛП теперь можно найти на сайте Государственного Реестра Лекарственных средств (ГРЛС) в разделе характеристики лекарственного препарата по торговому наименованию, едином межведомственном портале, в Едином реестре зарегистрированных лекарственных средств Евразийского экономического союза, а также регистре ФГБУ «НЦЭСМП» Минздрава России, а также на сайте компаний-производителей для каждого торгового наименования.